肝性腦病的治療方法(2)
肝性腦病的治療方法
肝性腦病的治療
1、一般治療
去除肝性腦病發作的誘因是其一般治療的基本原則，亦是其他藥物治療的基礎，包括以下措施。
(1)調整飲食結構肝硬化患者常有負氮平衡，因此應補充足夠蛋白質。但高蛋白飲食可誘發肝性腦病，因此對有肝性腦病患者應該限制蛋白質攝入，并保證熱能供給。Ⅲ-Ⅳ期患者應禁止從胃腸道補充蛋白質，可鼻飼或靜脈注射25%的葡萄糖溶液。Ⅰ-Ⅱ期患者日應限制蛋白質在2Og/天之內，如病情好轉，每3～5天可增加10g蛋白質，以逐漸增加患者對蛋白質的耐受性。待患者完全恢復后每天每千克體重可攝入0、8～1、0蛋白質，以維基本的氮平衡。由于植物蛋白質(如豆制品)富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進腸蠕動，被細菌分解后還可降低結腸的pH值，可以加速毒物排出和減少氨吸收。因此，肝性腦病患者應首選植物蛋白。乳制品營養豐富，如病情穩定可適量攝入。
(2)慎用鎮靜藥巴比妥類、苯二氮卓類鎮靜藥可激活GABA/BZ復合受體，此外肝硬化患者由于肝功能減退，藥物半衰期延長，因此，使用這些藥物會誘發或加重肝性腦病。如患者出現躁狂時，應禁用這些藥物，試用異丙嗪、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥。
(3)糾正電解質和酸堿平衡紊亂肝硬化患者由于進食量少，利尿過度，大量排放腹等造成低鉀性堿中毒，誘發或加重肝性腦病。因此利尿藥的劑量不宜過大，大量排放腹水時應靜脈輸人足量的白蛋白以維持有效血容量和防止電解質紊亂。肝性腦病患者應經常檢測血清電解質、血氣分析等，如有低血鉀或堿中毒應及時糾正。
(4)止血和清除腸道積血上消化道出血是肝性腦病的重要誘因。因此，食管靜脈曲張破裂出血者應采取各項緊急措施進行止血，并輸入血制品以補充血容量。清除腸道積血可采取以下措施：口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸鎂，用生理鹽水或弱酸液(如醋酸)進行灌腸，將乳果糖稀釋至33、3%進行灌腸。
(5)其他如患者有缺氧應予吸氧，低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖，如有感染應及時控制。
2、藥物治療
由于氨中毒是肝性腦病的主要原因，因此減少氨的吸收和加強氨的排出是藥物治療的主要手段。
(1)減少腸道氨的生成和吸收①乳果糖(lactulose，β-半乳糖果糖)是一種合成的雙糖，口服后在小腸不會被分解，到達結腸后可被乳酸桿菌、糞腸球菌等細菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH值。腸道酸化后對產尿素酶的細菌生長不利，但有利于不產尿素酶的乳酸桿菌的生長，使腸道細菌所產的氨減少;此外，酸性的腸道環境可減少氨的吸收，并促進血液中的氨滲入腸道排出。乳果糖的療效確切，可用于各期肝性腦病及較輕微肝性腦病的治療。不良反應主要有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等，此外，其口感甜膩，使少數患者不能接受。②乳梨醇(lactitol，β-半乳糖山梨醇)是另一種合成的雙糖，經結腸的細菌分解為乙酸、丙酸而酸化腸道。乳梨醇的療效與乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反應亦較少。③對于乳糖酶缺乏者也可試用乳糖，由于有的人小腸內缺乏乳糖酶，口服乳糖后在小腸不被分解和吸收，進入結腸后被細菌分解而酸化腸道，并產生氣體，使腸蠕動增加而促進排便。④口服抗生素可抑制腸道產尿素酶的細菌，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明等。口服新霉素很少吸收。但長期使用有可能致耳毒性和腎毒性，不宜超過1個月。甲硝唑的療效與新霉素相似，但其胃腸道不良反應較大。利福昔明口服不吸收，利福昔明口服不吸收，效果與新霉素相同。⑤口服某些不產尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生長，減少氨的生成。嗜酸乳酸桿菌的療效尚有爭議，但近年來使用的糞腸球菌SF68的療效比較確切。SF68的服用方法為服用4周后停用2周，可反復使用，口服有益菌無毒副反應。
(2)促進體內氨的代謝①L-鳥氨酸-L-門冬氨酸是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑，能促進體內的尿素循環(鳥氨酸循環)而降低血氨。每日靜脈注射20g的OA可降低血氨，改善癥狀，不良反應為惡心、嘔吐。②鳥氨酸-α-酮戊二酸的降氨機制與OA相同，但其療效不如OA。③苯甲酸納可與氮源性物質結合形成與馬尿酸從腎排出而降低血氨，不良反應以消化不良癥狀為主。苯乙酸鈉可與谷氨酰胺結合形成苯乙酰谷氨酰胺經腎排泄。兩者目前臨床上已基本上不用。④谷氨酸與氨結合形成谷氨酰胺而降低血氨，有谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種，可根據血鉀和血鈉調整兩者的使用比例。谷氨酸鹽為堿性，使用前可先注射維生素C，堿血癥者不宜使用。⑤精氨酸可促進尿素循環而降低血氨，該藥呈酸性，適用于堿中毒者。
(3)GABA/BZ復合受體拮抗劑氟馬西尼可以拮抗內源性苯二氮卓所致的神經抑制。對于Ⅲ-Ⅳ期患者具有促醒作用。靜脈注射氟馬西尼起效快，往往在數分鐘之內，但維持時間很短，通常在4小時之內靜脈注射;或持續靜脈滴注。有關氟馬西尼治療肝性腦病的療效，雖然尚有爭議，但對選擇性病例用后可明顯改PSE的級別及NCT積分。
(4)減少或拮抗假神經遞質支鏈氨基酸(BCAA)制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈安酸等BCAA為主的復合氨基酸。其機制為競爭性BCAA為主的復合氨基酸。其機制為競爭性抑制芳香族氨基酸進入大腦，減少假神經遞質的形成，其療效尚有爭議，但對于不能耐受蛋白質的營養不良者，補充BCAA有助于改善其氮平衡。
(5)其他藥物①肝性腦病患者大腦基底神經節有錳的沉積，驅錳藥是否有效尚需進一步研究。②L-肉堿可以加強能量代謝，而氨中毒假說的重要機制是氨干擾能量代謝。L-肉堿的療效有待于證實。
3、其他治療
(1)減少門體分流對于門體分流性難治性肝性腦病，可采取介入方法用鋼圈或塞有關的門靜脈系統減少分流。減少門體分流對于門體分流性難治性肝性腦病，可采取介入方法用鋼圈或氣囊栓塞有關的門靜脈系統減少分流。
(2)人工肝用分子吸附劑再循環系統(MARS)，血液灌流、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物質，對于急、慢性肝性腦病均有一定療效。
(3)肝細胞肝移植是治療各種終末期肝病的一種有效手段，嚴重和頑固性的肝性腦病的指征。
(4)肝細胞移植是用人的肝細胞通過門靜脈或肝內移植，也可作脾內移植，移植的肝細胞可存活，并具有合成功能，但也需要大量肝細胞，故目前尚不能廣泛用于臨床。
4、對癥治療
(1)糾正水、電解質和酸堿平衡失調每日人液總量以不超過250Oml為宜。肝硬化腹水患者的入液量應加控制(一般約為尿量加1000ml)，以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。及時糾正缺鉀和堿中毒，缺鉀者補充氯化鉀;堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。
(2)保護腦細胞功能用冰帽降低顱內溫度，以減少能量消耗，保護細胞功能。
(3)保護呼吸道通暢深昏迷者，應作氣管切開排痰給氧。
(4)預防腦水腫靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水藥以防治腦水腫。
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