什么是不孕癥不孕癥的治療(2)
什么是不孕癥不孕癥的治療
不孕癥的治療
1.輸卵管性不孕的治療
根據病變部位、粘連程度、累及范圍、不孕年限、是否合并其他不孕原因、以及患者意愿選擇合適的治療輸卵管性不孕的方法。
(1)雙側輸卵管阻塞的治療根據輸卵管阻塞部位和程度的不同選擇不同的治療方案。①輸卵管傘端粘連阻塞可行盆腔粘連松解術和輸卵管傘成形術。如為輕度輸卵管積水可行輸卵管造口術，可能較輸卵管切除術對卵巢功能的影響小，一方面既引流了有害的輸卵管積水，又寄望通過機體的改建，恢復輸卵管的功能，從而保留自然妊娠的可能;但有術后粘連再次形成積水可能。針對積水嚴重、其功能已完全喪失不能保留的輸卵管可行輸卵管切除術。切除時應盡量保留其系膜，減少對卵巢血供的可能影響。②輸卵管間質部阻塞手術復通難度大，復通率低，建議直接行IVF-ET。③單純的輸卵管結扎后峽部阻塞可以考慮行結扎部位切除后的輸卵管峽部端端吻合術。
(2)輸卵管通而不暢的治療如通而不暢是由傘端部分阻塞和單側輸卵管峽部阻塞引起，可分別按雙側輸卵管阻塞的方法進行治療;輸卵管間質部和峽部部分阻塞的患者，腹腔鏡可能沒有陽性發現，可以行宮腔鏡下輸卵管插管疏通術治療。
(3)輸卵管慢性炎癥的治療僅適用于輸卵管粘連、阻塞程度較輕，病變時間短者等，否則治療效果不佳。可行口服活血化瘀中藥，中藥保留灌腸和穴位注射，配合超短波物理治療等方法促進局部血液循環，有利于炎癥消除。
(4)體外受精-胚胎移植技術(IVF-ET)經過輸卵管和盆腔整形手術后6個月至一年仍不能獲得自然妊娠的患者，獲得自然妊娠的機會已很低，一般不主張再做成形手術，而建議直接采用試管嬰兒(IVF-ET)。輸卵管因素不孕的患者傾向于采用IVF，尤其是年齡大、不孕年限長，合并其他不孕因素，或上述手術與非手術治療效果不好時，應盡快采用IVF，以免錯過女性最佳生育期，導致妊娠率下降。
2.排卵障礙性不孕的治療
誘導排卵俗稱促排卵，是治療無排卵性不孕的主要手段，指對有排卵障礙的患者采用藥物或手術方法誘發卵巢的排卵功能。一般以誘導單卵泡或少數卵泡發育為目的。主要應用于排卵障礙性不孕的治療和/或結合宮腔內人工受精技術應用。
3.免疫性不孕的治療
可從減少AsAb產生、抑制AsAb產生、去除結合精子的AsAb、克服AsAb干擾幾方面著手。
(1)AsAb產生——隔絕療法采用為期6個月以上的安全套避孕，使體內原有的抗體效價降低或消失，又避免了精液抗原進入女性生殖道產生新的抗體，療效不確定。目前一般與其他治療方法聯合應用，或僅在非排卵期使用避孕套。
(2)抑制AsAb產生——藥物治療分下列幾種，①針對免疫性不育的病因，如生殖系感染、前列腺炎、精囊炎、附睪炎等，采用合適的抗菌藥物。②免疫抑制療法，主要應用皮質類固醇類藥物，如潑尼松、甲基潑尼松龍、倍他米松、地塞米松等，一般療程約六個月。
(3)克服AsAb干擾——輔助生殖技術(ART)保守治療無效可行宮腔內人工授精助孕治療，以避開宮頸黏液屏障。對于不明原因不孕、且高度懷疑免疫問題，而前述治療方法又無效者建議盡快采用合適的ART技術(IVF)。
4.不明原因性不孕的治療
(1)期待治療對不明原因不孕自然過程的遠期預后目前尚沒有研究資料。現有的研究多為短期觀察。長期觀察的結果可能證明預后是很好的。當不明原因不孕的夫婦來咨詢時，重要的是告知他們不經治療也可能有較好的妊娠幾率，對這種不經治療妊娠率基線的評估，臨床試驗發現不明原因不孕的夫婦被分至對照組(不治療)每月有3%～4%的妊娠率。當不孕夫婦咨詢時一般希望能直接治療，診斷為不明原因的不孕的并不是不育的判決，應該打消她們的疑慮。不明原因的不孕自然妊娠的可能性很大程度上依賴于女方的年齡、不孕持續時間和既往妊娠史。多年來許多不同人群證實不孕與年齡呈負相關，自然妊娠隨著年齡增加而下降，并且當婦女近39～40歲時加速下降。因此，對不明原因的不孕的治療，年輕的婦女比年齡大的婦女有較高的累積妊娠率，妊娠的可能性也隨著不孕持續時間而下降，這可能是由于年齡增加和已經到了生育力低下的階段。既往妊娠史也是很重要的，繼發性不孕的夫婦比原發性不孕的夫婦有較高的自然妊娠的機率。
(2)藥物治療對年齡較輕而不孕年限較短的夫婦，應給予他們充分的時間等待，一般至少2年。在此期間，應予注意與妊娠有關的其他健康問題，例如戒煙、減輕超重的體重，改善原有的不良習慣等。將不明原因不孕的治療步驟歸納為“三步曲”：誘導排卵、宮腔內人工授精、體外受精-胚胎移植。
在不明原因的不孕治療方面，促排卵聯合或不聯合宮腔內人工授精(IUI)開始于80年代中期，目前還在繼續應用且有顯著的增加趨勢，氯米芬(CC)和促性激素應用在促排卵的治療中。
關于卵巢刺激，促排卵得以使受精的卵子數目以增加妊娠的可能性。在IUI的促排卵中需要多少枚優勢卵泡最為合適尚無定論，一般認為1～2枚卵泡是最佳數目。同樣地，通過人工授精增加運動精子的密度可能進一步增加每月的妊娠概率，某種程度上，促排卵和/或IUI導致每月妊娠率的增加，經過一段時間治療會有累積效應。
體外受精和胚胎移植(IVF-ET)，如果持續3個周期以上的促排卵加IUI治療仍未成功，意味著該治療的效果已經不很樂觀。IVF也提供了一個對不明原因不孕病因的診斷，看是否不孕的問題發生在受精環節，在不明原因不孕癥夫婦采用IVF常規受精時，可有11%～22%受精失敗的風險。這類患者在以后的周期改用單精子卵泡漿內注射(ICSI)的受精方法可以獲得較高的妊娠率。
5.男性不孕的治療
應根據不同的致病因素采用不同的治療方法。對于病因明確的，應積極采用相應的措施治療，以提高其精液質量。對于不明原因造成的精子質量低下，可以嘗試采用中藥聯合調整精神狀態、生活習慣來改善精液質量，若效果不明顯，或合并其他不孕原因、女方年齡大、不孕年限長等，應及時采用輔助生殖技術。
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