事件調查報告范文(2)

事件調查報告范文

　　2、采用個案調查表重點調查首發病例或指針病例。

　　三、資料初步統計分析，形成假設

　　1、病例三間分布的描述 2、形成假設

　　四、流行病學病因調查 根據假設開展流行病學病因調查，擬開展流行因素追溯取證調查、病例對照/隊列研究等方法，具體再描述一下。

　　五、實驗室采樣與檢測

　　擬采及xx標本，做xx方面的檢測，以真實或排除xx。

　　六、采取措施

　　根據初步假設或初步結論，擬提出以下處理意見。

　　事件調查報告范文2：

　　事件名稱：

　　事件單位：熱點生產中心電氣裝置

　　事件時間：

　　2#爐2#磨跳停事件 2015年10月26日

　　關于動力中心2#爐2#磨跳停事件的調查報告

　　一、事件發生單位概況。

　　1、熱電生產中心總共四組機組，每號機組配有四臺磨煤機。每臺磨煤機配有兩組稀油站高速油泵電機、低速油泵電機。高速油泵與低速油泵連鎖，整個潤滑油系統與磨煤機連鎖。

　　二、事件發生的時間。

　　2015年10月26日

　　三、事件的類別和級別。

　　四、事件發生的經過。

　　2015年10月26日上午12時左右，電氣二次班長XXX接到2#爐2#磨煤機1#高速油泵無法啟動的通知，應運行班組要求著手進行此缺陷處理。二次班長XXX安排員工XXX作為工作負責人辦理相關工作票進而準備處理該缺陷。一切準備就緒后，班長XXX又接到熱電中心XX的通知：安排人手進行對化水裝置3#、4#、5#、6#廢液泵電動空氣閥的更換。隨即班長XXX安排員工XXX、XX二人進行該項工作，而自己則協同員工XXX在工作負責人XXX忙于其他工作不在場的情況下繼續處理2#爐2#磨煤機1#高速油泵無法啟動的缺陷。此時設備正在運行不具備倒磨條件，但該項緊急缺陷仍需處理。XXX在缺陷處理過程中發現1#高速油泵電機熱繼電器常閉觸點96松動，繼而對該觸點進行緊固，在緊固過程中零線公共端虛連，導致潤滑油系統失電，隨即連鎖使2#磨煤機動作跳閘。

　　五、事件應急救援情況。

　　快速緊固96常閉觸點，恢復零線公共端正常連接。

　　六、事件造成的人員傷亡。

　　無

　　七、事件造成的直接經濟損失和間接經濟損失。

　　無

　　八、事件發生的原因。

　　直接原因：

　　檢修人員工作過程中未意識到熱繼電器常閉觸點96端子的重要性，風險預控措施分析不到位。

　　間接原因：

　　1、檢修人員違反電氣工作票操作規程，在工作負責人不在場的情況下對缺陷進行處理。

　　2、檢修人員對系統的運行狀態掌握不清，未意識到部分端子重要性，風險預控分析不到位，在不具備倒磨的情況下帶電消缺。

　　3、熱電生產中心安排監護人員不合理，監護人沒有電氣專業工作相關經驗，無法對檢修人員額外動作的隱形風險進行辨識和制止。

　　4、維保單位電氣專業對此次的缺陷處理工作重視不夠，沒有明確的處理方案、步驟和方法。

　　九、事件責任分析、事件責任的認定以及對事件責任者的處理建議。

　　十、事件防范和整改措施。

　　1、加強維保單位電氣檢修人員電氣工作票操作規程的培訓工作，

　　嚴格遵守“兩票三制”進行工作。

　　2、電氣專業培訓必須加強二次控制回路連鎖的相關內容，提升檢修人員的整體素質和風險預控分析，提高風險辨識能力。

　　3、熱電生產中心加強對消缺過程中的監護力度，合理安排有相關經驗的監護人進行監護再許可工作。

　　4、維保單位加強專業檢修人員的管理，要求檢修人員在進行重要設備消缺或者維修時必須具備明確的檢修方案方可開工。

　　十一、事件調查組成員單位、人員簽字。