醫(yī)院授權委托書

在被委托人做出違背國家法律的任何權益時，委托人有權終止委托協(xié)議。在現(xiàn)在社會，用到委托書的事務越來越多，那么問題來了，到底應如何寫一份恰當?shù)奈袝兀肯旅媸切【帪榇蠹沂占尼t(yī)院授權委托書，歡迎大家分享。

醫(yī)院授權委托書1

因病人因__________________________________________________

此致醫(yī)院

注冊地點：__________________________

我承認代理人在其權限范圍內簽署的所有相關文件，由此產(chǎn)生的法律權利義務由委托人享有和承擔。

受托人：____________________________________________

注冊地點：________________________________________

電話:______________________________________________

___________________________________

醫(yī)院授權委托書2

__藥業(yè)有限公司：

現(xiàn)委托我院__，身份證號：__，作為負責我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關工作。

有效期：__年__月__日起至__年__月__日止。

法人身份證復印件：

代理人身份證復印件：

企業(yè)簽章：

法人簽章：

簽發(fā)日期：__年__月__日

醫(yī)院授權委托書3

姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號____床

委托人（患者本人）_____性別年齡

有效證件號碼住址

受托人性別年齡聯(lián)系電話_

有效證件號碼住址

與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由_作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名（手印）年月日____時____分

受托人簽名（手印）年月日____時____分

醫(yī)師簽名__________________

談話地點__________________年月日____時____分

醫(yī)院授權委托書4

姓名：性別：年齡：住院號：

委托人(患者本人)：性別：年齡：

有效證件號碼：

住址：

委托人：性別：年齡：聯(lián)系電話：

有效證件號碼：

住址：

與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友

□其它近親屬□同事□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：(或手印)年月日時分

受托人簽名：(或手印)年月日時分

醫(yī)師簽名：

談話地點：年月日時分

醫(yī)院授權委托書5

委托人(患者本人)：性別年齡

有效證件號碼：住址：

受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

有效證件號碼：住址：

與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：(手印)

20xx年xx月xx日

受托人簽名：(手印)

20xx年xx月xx日

醫(yī)院授權委托書6

1.委托書

2.茲因患者XXX因X工作關系 X重病 X路途遙遠X出 國

3.確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：XXX代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

4.以供----之用。

5.此 致醫(yī)院

6.委托人： (簽章)身份證號：

7.戶籍地：

8.受委托人：身份證號：

9.戶籍地：

10.電 話：(1)(2)

11.年月 日

12.委托人證件影印本受托人證件影印本

13.法律委托書

14.委托人：

15.受托人：

16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。

17.代理權限為：(代為陳述事實，參加辯論，代為承認、放棄或者變更訴訟請求，進行調解與和解，提起反訴或者上訴)

二、董事會授權委托書

公司名稱股份有限公司董事會：

本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會第××次會議，并授權其表決本次董事會的相關議案。

特此委托

委托人：

二○××年××月××日

醫(yī)院授權委托書7

xxx藥業(yè)有限公司：

現(xiàn)委托我院，身份證號xxxxxx：，作為負責我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關工作。

有效期：xxx年xx月xx日起至xxx年xx月xx日止。

法人身份證復印件代理人身份證復印件

企業(yè)簽章：

法人簽章：

簽發(fā)日期：xxx年xx月xx日

醫(yī)院授權委托書8

根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權委托書如下：

委托人： ;

性別：女;

民族：漢族

職務：醫(yī)院院長，法定代表人

受托人：

1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部

2、醫(yī)院總值班

授權事項：

在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。

授權期限：長期。

委托人：

____年____月____日

醫(yī)院授權委托書9

病人姓名：__________;性別：_______;年齡：________;病歷號：______

委托人(患者本人)：_______________

有效證件號：_____________________________

受托人：______________________________________________

聯(lián)系電話：_____________________

有效證件號：________________________________________________

與患者的關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

我在________________________________________________________________________________________________

客戶簽署同意書后的后果由患者本人承擔。

病人簽名：________________________________________

受托人簽名：___________________________________________

醫(yī)院授權委托書10

委托人：

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

有效證件號碼：

住址：

與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日

受托人簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日

醫(yī)師簽名：xxxx

xxxx年xx月xx日

醫(yī)院授權委托書11

現(xiàn)委托我院_________，身份證號：___________________________，作為負責我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關工作。

有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。

________醫(yī)院

20____年____月____日

醫(yī)院授權委托書12

委托人（簽名及手印）： 性別 年齡

身份證號： 住址： 時間： 年 月 日 時 分

受托人（簽名及手印）： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

身份證號： 住址： 聯(lián)系電話：

與病人關系：□配偶 □子女 □父母 □同事 □朋友 □其他 時間： 年 月 日 時 分

本人（委托人）此次在院期間鄭重委托由 作為我的受托人（代理人），可代為行使了解委托人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用；可代為行使醫(yī)療知情同意及選擇決定權利，并履行相關手續(xù)，可全權代表本人簽字，受托人的簽字視同本人的簽字。

受托人行使權利或簽字后所產(chǎn)生的后果，由本人承擔。

在本次住院期間，本人有權撤銷或變更授權委托，但必須以書面形式告知主管醫(yī)護人員。

本授權委托書簽字完畢即時生效，此前簽署的授權委托書效力即告終止。

醫(yī)務人員簽字 時間： 年 月 日 時 分

醫(yī)院授權委托書13

患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。

委托人（患者本人）： 性別年齡

有效證件號碼：住址： 受托人：性別年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號碼：住址： 與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時；

□ 搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；

□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

患者簽字：___________

簽字時間：年月日____時____分

簽字地點：

醫(yī)院授權委托書14

近日，陜西一孕婦跳樓事件引發(fā)社會各界關注，同時也掀起一股討論手術簽字規(guī)定的熱潮，專家表示，該案例中手術“委托授權”是有悖法理倫理的。

報道稱，目前法律用了越來越嚴格的標準對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員提出新的要求，但是很遺憾的是臨床并沒有嚴格執(zhí)行，醫(yī)療機構開始普遍使用“替代同意”方式，即《委托授權書》，通過書面約定繞開患者本人，由患者簽署《委托授權書》授權家屬來替代患者作出臨床決策，是有悖法理和倫理原則。

按照傳統(tǒng)民法理論，人身權有別于財產(chǎn)權，具有不宜委托授權的特質，特別是重大人身權，因為其具有高度人身依附性，不宜由他人代理完成，只有當患者本人意識不清或失去作出意思表示能力時，該《委托授權書》方生效。

如果患者本人意識清醒，就不應憑借《委托授權書》只征求家屬意見，《委托授權書》不能成為繞開患者，規(guī)避法律風險的文書，此外《委托授權書》不能采取默示授權方式，而應當采取明示授權方式列舉出具體授權事項，具體明確程度應當以患者是否作出不同選擇為判斷原則。

希望這些不符合規(guī)定的制度可以早日被廢除！

醫(yī)療機構開始普遍使用“替代同意”方式，即《委托授權書》，通過書面約定繞開患者本人，由患者簽署《委托授權書》授權家屬來替代患者作出臨床決策，這顯然有悖法理。

1.手術同意書簡介：在不同的醫(yī)院使用的名稱不一樣，有手術告知書、手術協(xié)議書、手術知情同意書、手術自愿書，術前談話記錄等等，但其內容、性質和作用是一致的。20xx年8月衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫規(guī)范》將名稱確定為手術同意書。

2.內容：衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定，手術同意書內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。衛(wèi)生部的規(guī)范把并發(fā)癥與手術風險并列不妥，手術風險包含難以避免的并發(fā)癥。

3.意義：患者身體的自主性、手術有風險性。

4.特征：

（1）手術同意書不僅有患者的同意，還包含著醫(yī)師的告知，是雙方法律行為。

（2）是否手術取決于患者的自愿，雙方的法律地位平等。

（3）在醫(yī)患之間設定了權利義務。

醫(yī)院授權委托書15

根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權委托書如下：

委托人：______；性別：______；民族：______職務：______

受托人：

1、______

2、______

授權事項：

在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。

授權期限：______

委托人：______年______月______日

附：受托人名單：

______、______、______、______