病歷書寫管理規定
病歷書寫管理規定
為進一步提高醫務人員病歷書寫水平，醫院制定了相關管理規定，下面學習啦小編給大家介紹關于病歷書寫管理規定的相關資料，希望對您有所幫助。
病歷書寫管理規定
(一)病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。
(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。
(三)門診病歷的書寫要求：
1.要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。
2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。
3.每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。
4.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5.被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
7.門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。
(四)住院病歷的書寫要求：
1.新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由醫師書寫簽字。
2.書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。
3.病歷由實習醫師負責填寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫師時則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正并簽字。
4.再次入院者應寫再次入院病歷。
5.病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。
6.病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
7.科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。
8.手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。
9.凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。
10.凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
11.各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
12.出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫院應建立隨診制度)由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
13.中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。
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