店鋪轉(zhuǎn)租合同協(xié)議書范本
開店兌店，顧名思義，前者是白手起家，后者是接過(guò)別人經(jīng)營(yíng)的店鋪。兩者孰優(yōu)孰劣?仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智，需仔細(xì)評(píng)估。下面是小編給大家整理的店鋪轉(zhuǎn)租合同協(xié)議書范本，僅供參考希望能夠幫助到大家。
店鋪轉(zhuǎn)租合同協(xié)議書范本1
轉(zhuǎn)讓方(甲方): 身份證號(hào)碼: 長(zhǎng)住地址:
接收方(乙方): 身份證號(hào)碼:
長(zhǎng)住地址:
房 東(丙方): 身份證號(hào)碼:
長(zhǎng)住地址:
甲、乙、丙三方經(jīng)友好協(xié)商，就店鋪轉(zhuǎn)讓事宜達(dá)成以下協(xié)議:
一、丙方同意甲方將自己位于 號(hào)的店鋪(原
為: )轉(zhuǎn)讓給乙方使用，建筑面積為 平方米;并保證乙方同等享有甲方在原有房屋租賃合同中所享有的權(quán)利與義務(wù)。
二、丙方與甲方已簽訂了租賃合同，租期到 年 月 日
止，月租金為 元人民幣(大寫: )，租金為 交付一次，并于約定日期提前一個(gè)月交至丙方。店鋪轉(zhuǎn)讓給乙方后，乙方同意代替甲方向丙方履行原有店鋪?zhàn)赓U合同中所規(guī)定的條款，并且每月定期交納租金及該合同所約定的應(yīng)由甲方交納的水電費(fèi)及其它各項(xiàng)費(fèi)用。
三、轉(zhuǎn)讓后店鋪現(xiàn)有的裝修、裝飾及其他所有設(shè)備全部歸乙方所有，租賃期滿后房屋裝修等不動(dòng)產(chǎn)歸丙方所有，營(yíng)業(yè)設(shè)備等動(dòng)產(chǎn)歸乙方(動(dòng)產(chǎn)與不動(dòng)產(chǎn)的劃分按原有租賃合同執(zhí)行)。
四、乙方于 年 月 日向甲方支付部分轉(zhuǎn)讓費(fèi)人民幣 元，(大寫: )，到甲方于 年 月 日把自己該有的貨物全部清理完畢，乙方將向甲方支付剩余該支付的轉(zhuǎn)讓費(fèi)人民幣 元，(大寫: );上述費(fèi)用已包括第三
條所述的裝修、裝飾、設(shè)備及其他相關(guān)費(fèi)用，此外甲方不得再向乙方索取任何其他費(fèi)用。
五、甲方應(yīng)該協(xié)助乙方辦理該店鋪的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、衛(wèi)生許可證等相關(guān)證件的過(guò)戶手續(xù)，但相關(guān)費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé);乙方接手前該店鋪所有的一切債權(quán)、債務(wù)均由甲方負(fù)責(zé);接手后的一切經(jīng)營(yíng)行為及產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)由乙方負(fù)責(zé)。
六、如乙方逾期交付轉(zhuǎn)讓金，除甲方交鋪日期相應(yīng)順延外，乙方應(yīng)每日向甲方支付轉(zhuǎn)讓費(fèi)的 作為違約金，逾期30日的，甲方有權(quán)解除合同，并且乙方必須按照轉(zhuǎn)讓費(fèi)的' 向甲方支付違約金。如果由于甲方原因?qū)е罗D(zhuǎn)讓中止，甲方同樣承擔(dān)違約責(zé)任，并向乙方支付轉(zhuǎn)讓費(fèi)的 作為違約金。
七、如因自然災(zāi)害等不可抗因素導(dǎo)致乙方經(jīng)營(yíng)受損的與甲方無(wú)關(guān)，但遇政府規(guī)劃，國(guó)家征用拆遷店鋪，其有關(guān)補(bǔ)償歸乙方。
八、本合同一式三份，三方各執(zhí)一份，自三方簽字之日起生效。 另 注:如前承租人即甲方轉(zhuǎn)讓店面時(shí)有隱情，(比如事先知道這地方要拆遷或是有其它會(huì)給甲方經(jīng)營(yíng)造成影響的問(wèn)題，但在轉(zhuǎn)讓時(shí)未能如實(shí)告知乙方)，乙方有權(quán)解除合同并要求甲方退還轉(zhuǎn)讓費(fèi)。 甲方簽字:
日期:
乙方簽字:
日期:
丙方簽字:
日期:
店鋪轉(zhuǎn)租合同協(xié)議書范本2
轉(zhuǎn)讓方(甲方)
身份證號(hào)碼：
頂讓方(乙方)
身份證號(hào)碼：
房東(丙方)
身份證號(hào)碼：
甲、乙、丙三方經(jīng)友好協(xié)商，就商鋪轉(zhuǎn)讓事宜達(dá)成以下合同：
一、丙方同意甲方將自己位于街(路)號(hào)的商鋪轉(zhuǎn)讓給乙方使用，建筑面積為平方米;并保證乙方同等享有甲方在原有房屋租賃合同中所享有的權(quán)利與義務(wù)，在甲方轉(zhuǎn)讓租期滿后，租期按照原租賃合同順延年，并由乙方與丙方按原合同條款重新簽訂租賃合同。不重新簽訂租賃合同不影響租期自動(dòng)順延。
二、丙方與甲方已簽訂了租賃合同，租期到年月日止，月租金為元人民幣，甲方剩余租期為月，剩余租金元由乙方支付給甲方。
三、商鋪轉(zhuǎn)讓給乙方后，乙方同意代替甲方向丙方履行原有商鋪?zhàn)赓U合同中所規(guī)定的條款。
四、轉(zhuǎn)讓后商鋪現(xiàn)有的裝修、裝飾全部歸乙方所有，租賃期滿后房屋裝修等不動(dòng)產(chǎn)歸丙方所有，營(yíng)業(yè)設(shè)備等動(dòng)產(chǎn)歸乙方(動(dòng)產(chǎn)與不動(dòng)產(chǎn)的劃分按原有租賃合同執(zhí)行)
乙方在接收該商鋪后，有權(quán)根據(jù)經(jīng)營(yíng)需要，在保證房屋安全使用的情況下進(jìn)行裝修。
五、乙方于本合同簽訂之日向甲方支付定金元。
甲方在合同簽訂次日向乙方騰讓商鋪并交付鑰匙，同時(shí)乙方向甲方支付轉(zhuǎn)讓費(fèi)共計(jì)人民幣元，(大寫：)，上述費(fèi)用已包括第三條所述的裝修、裝飾、設(shè)備及其他相關(guān)費(fèi)用，此外甲方不得再向乙方索取任何其他費(fèi)用。
六、乙方接手前該店鋪所有的一切債權(quán)、債務(wù)均由甲方負(fù)責(zé);接手后的一切經(jīng)營(yíng)行為及產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)由乙方負(fù)責(zé)。
七、違約責(zé)任：
(1)甲方保證該商鋪有合法承租權(quán)并有權(quán)依法轉(zhuǎn)讓，應(yīng)該按時(shí)交付商鋪，逾期一天按一百元的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付違約金，超過(guò)7天乙方有權(quán)解除合同;
(2)乙方應(yīng)該按時(shí)接收商鋪，逾期一天按一百元的標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付違約金，超過(guò)7天甲方有權(quán)解除合同;
(3)丙方保證該房屋為其合法所有并有權(quán)進(jìn)行出租等，否則應(yīng)該賠償乙方轉(zhuǎn)讓費(fèi)用同等的損失。
八、如因自然災(zāi)害等不可抗因素導(dǎo)致乙方經(jīng)營(yíng)受損的與甲方無(wú)關(guān)，但遇政府規(guī)劃，國(guó)家征用拆遷商鋪，丙方按照轉(zhuǎn)讓費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償乙方。
九、本合同一式三份，三方各執(zhí)一份，自三方簽字之日起生效。
甲方簽字：乙方簽字：
丙方簽字：簽訂日期：
簽訂地點(diǎn)：
店鋪轉(zhuǎn)租合同協(xié)議書范本3
轉(zhuǎn)租方(簡(jiǎn)稱甲方)：
承租方(簡(jiǎn)稱乙方)：
甲、乙雙方在征得出租人書面同意后，雙方在平等互利的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，一致訂立本合同如下，以資共同遵守。
一. 商鋪地址：
甲方將其租賃的位于 市 區(qū) 路 號(hào)的商鋪在良好狀態(tài)下，轉(zhuǎn)租部分給乙方用于 使用。
二. 商鋪面積：
轉(zhuǎn)租該商鋪的使用面積約為 平方米。
三. 租賃期限：
租賃期自 年 月 日起至 年 月 日止，甲方應(yīng)于 年 月 日以前將商鋪騰空交給乙方使用。
裝修免租期：從 年 月 日起至 年 月 日止為乙方免房租之裝修期。
四.租金：
1.數(shù)額：甲乙雙方議定每月租金為人民幣 整，后 年租金由甲、乙雙方根據(jù)市場(chǎng)價(jià)另行協(xié)商確定，應(yīng)付租金由乙方以現(xiàn)金形式交付給甲方。
2. 支付方式：
租金按 為壹期支付，首期租金由乙方于本合同簽定時(shí)一次付清;以后每期租金于每期開始前提前 繳納，先付后用。甲方收到租金后應(yīng)開具發(fā)票給乙方。
3.如乙方逾期支付租金超過(guò) 個(gè)工作日，每逾期一天，甲方有權(quán)按所欠費(fèi)用款項(xiàng)的1‰收取
滯納金，如超過(guò) 天，則視為乙方自動(dòng)退租，構(gòu)成違約。甲方有權(quán)收回商鋪，并追究乙方違約責(zé)任。
五. 租賃期內(nèi)，甲方承擔(dān)下列責(zé)任：
依約將商鋪及附屬設(shè)施按時(shí)完整交付乙方使用。
負(fù)責(zé)對(duì)商鋪定期安全檢查，商鋪維修費(fèi)等原由甲方支付的費(fèi)用，仍由甲方承擔(dān)。
六. 租賃期內(nèi)，乙方承擔(dān)下列責(zé)任：
依約按時(shí)交納租金，并承擔(dān)租賃期內(nèi)的水、電、通訊費(fèi)、治安費(fèi)、稅金、衛(wèi)生費(fèi)等一切因乙方實(shí)際使用而產(chǎn)生的費(fèi)用，并按單如期繳納。
乙方在裝修期間不能破壞商鋪的主體結(jié)構(gòu)。
合同期滿后，乙方原有的固定裝修不能破壞移走。
乙方在租賃期內(nèi)應(yīng)注意消防安全設(shè)施的配備，否則在本租賃場(chǎng)所內(nèi)由此而產(chǎn)生的消防事故由乙方自己負(fù)責(zé)。
七. 合同終止及解除的規(guī)定：
合同租賃期滿后，在同等條件下，乙方有優(yōu)先續(xù)租權(quán)。如需續(xù)約，乙方應(yīng)提前兩個(gè)月書面通知甲方，由雙方另行協(xié)商續(xù)租事宜。
租賃期滿后，乙方應(yīng)在3天內(nèi)將承租的商鋪交還甲方，如有留置的任何物品，在未取得甲方的諒解之下，均視為放棄，任憑甲方處置，乙方?jīng)Q無(wú)異議。
本合同一經(jīng)雙方簽署后立即生效，未經(jīng)雙方同意，不得任意終止。如有未盡事宜，甲、乙雙方可另行協(xié)商。
八. 不可抗力：
商鋪?zhàn)赓U期內(nèi)如遇市政動(dòng)遷或其他不可抗力，導(dǎo)致雙方合作無(wú)法進(jìn)行，本合同自然終止，甲方應(yīng)退還乙方已預(yù)付的未履行期間的租金給乙方。
九. 違約處理：
甲、乙雙方任何一方如未按本合同的條款履行，并且過(guò)錯(cuò)方在未征得對(duì)方諒解的情況下，責(zé)任方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金，雙方約定違約金為人民幣 圓整。如違約金不足以彌補(bǔ)對(duì)方的實(shí)際損失，責(zé)任方應(yīng)賠償對(duì)方的實(shí)際損失。
凡在執(zhí)行本合同或與本合同有關(guān)的事情時(shí)雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先友好協(xié)商，協(xié)商不成，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
十. 其他： 本合同一式 貳 份，甲、乙雙方各執(zhí) 壹 份。
訂約人：
甲 方： 乙 方：
證件號(hào)碼： 證件號(hào)碼：
聯(lián)絡(luò)地址： 聯(lián)絡(luò)地址：
電 話： 電 話：
日 期： 日 期：
店鋪轉(zhuǎn)租合同協(xié)議書范本4
出租人(以下稱甲方)：承租人(以下稱乙方)：
甲方愿意將產(chǎn)權(quán)屬于自己的商鋪出租給乙方。雙方根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本合同，詳細(xì)情況如下：
第一條商鋪基本情況：
甲方將坐落于，占地面積平方米，另附配套設(shè)施有的商鋪出租給乙方。用途(以乙方營(yíng)業(yè)執(zhí)照核準(zhǔn)的經(jīng)營(yíng)范圍為準(zhǔn))。于本合同生效之日起日內(nèi)將商鋪及其相關(guān)設(shè)施交付乙方驗(yàn)收使用。
第二條租期：
租期共年，即自年月日零時(shí)起至年月日24時(shí)止。
第三條租金和租金交納期及條件：
1.租金：共元。租賃期間，甲方不得以任何理由任意調(diào)整租金。
2.支付時(shí)間、方式：租金每個(gè)月交一次，第一次租金于合同生效后天內(nèi)交給出租人，第二次租金于交清，以后交付方式以此類推。
3.乙方必須按照約定向甲方繳納租金。如無(wú)故拖欠租金，甲方給予乙方天的寬限期，從第天開始甲方有權(quán)向乙方每天按實(shí)欠租金%加收滯納金。
4.在簽署本合同時(shí)，乙方向甲方交納元的押金。合同期滿或終止，在乙方交清租金、水電費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)和違約金等相關(guān)費(fèi)用并對(duì)有損失的部分進(jìn)行賠償后，甲方即可無(wú)息退還乙方押金。
第四條租賃期間商鋪的修繕
由甲方維修的，甲方在接到乙方通知后日內(nèi)維修好。如甲方未盡維修義務(wù)，乙方可自行維修，維修費(fèi)用由甲方負(fù)擔(dān)。由乙方維修的，修理費(fèi)由負(fù)擔(dān)。
甲方(是/否)允許承租人對(duì)商鋪進(jìn)行改善或增設(shè)他物。合同期滿，柜臺(tái)的改善或增設(shè)他物的處理是：。
第五條各項(xiàng)費(fèi)用的繳納
1.物業(yè)管理費(fèi)：乙方自行向物業(yè)管理公司交納;
2.水電費(fèi)：由乙方自行繳納;(水表表底數(shù)為度，電表表底數(shù)為度，此度數(shù)以后的費(fèi)用由乙方承擔(dān)，直至合同期滿)。
3.使用該商鋪進(jìn)行商業(yè)活動(dòng)產(chǎn)生的其它各項(xiàng)費(fèi)用均由乙方繳納(其中包括乙方自已申請(qǐng)按裝電話、寬帶、有線電視等設(shè)備的費(fèi)用)。
4.甲方、乙方必須按有關(guān)稅收規(guī)定，按期交付各自所依法負(fù)擔(dān)的納稅金額。
第六條甲方的權(quán)利、義務(wù)
1.甲方有權(quán)要求乙方按期交付租金。
2.甲方有權(quán)要求乙方上報(bào)各種報(bào)表，有權(quán)對(duì)乙方的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)是否合法、是否遵守相關(guān)紀(jì)律和有關(guān)規(guī)章制度等進(jìn)行監(jiān)督。
3.乙方有下列情形之一時(shí)，甲方有權(quán)解除合同：
(1)擅自改變商鋪的使用性質(zhì);
(2)擅自轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓商鋪或利用商鋪從事非法經(jīng)營(yíng)活動(dòng);
(3)逾期交納租金，經(jīng)甲方限期交納后仍拒不交納者;
(4)乙方嚴(yán)重違反相關(guān)紀(jì)律的有關(guān)規(guī)章制度不聽(tīng)規(guī)勸者。
4.甲方必須尊重乙方的經(jīng)營(yíng)權(quán)利，不得以監(jiān)督為名干涉乙方的正當(dāng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
5.甲方必須給予乙方以同本店商鋪平等的一切經(jīng)營(yíng)條件，為乙方的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)提供方便。
第七條乙方的權(quán)利、義務(wù)
1.乙方在經(jīng)營(yíng)范圍所從事的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，不受甲方干預(yù)。
2.乙方有權(quán)要求甲方提供一切開展正常營(yíng)業(yè)活動(dòng)所必需的條件。
3.乙方對(duì)于租用的商鋪只有使用權(quán)，沒(méi)有所有權(quán)，不準(zhǔn)以任何形式進(jìn)行轉(zhuǎn)租，轉(zhuǎn)讓(個(gè)體工商戶的承租經(jīng)營(yíng)人員必須是營(yíng)業(yè)執(zhí)照上核準(zhǔn)的人員)。
4.乙方不得利用商鋪從事非法經(jīng)營(yíng)，其經(jīng)營(yíng)活動(dòng)不得超出其營(yíng)業(yè)執(zhí)照規(guī)定的經(jīng)營(yíng)范圍，也不得超出甲方的經(jīng)營(yíng)范圍。
乙方：
1.乙方為一家依法設(shè)立并合法存續(xù)的企業(yè)，有權(quán)簽署并有能力履行本合同。
2.乙方簽署和履行本合同所需的一切手續(xù)均已辦妥并合法有效。
3.在簽署本合同時(shí)，任何法院、仲裁機(jī)構(gòu)、行政機(jī)關(guān)或監(jiān)管機(jī)構(gòu)均未作出任何足以對(duì)乙方履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。
4.乙方為簽署本合同所需的內(nèi)部授權(quán)程序均已完成，本合同的簽署人是乙方的法定代表人或授權(quán)代表人。本合同生效后即對(duì)合同雙方具有法律約束力。
合同效力本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權(quán)代表人簽字并加蓋公章之日起生效。有效期為年，自年月日至年月日。本合同正本一式份，雙方各執(zhí)份，具有同等法律效力;合同副本份，送留存一份。
甲方(蓋章)：法定代表人(簽字)：聯(lián)系電話：
年 月 日
簽訂地點(diǎn)：
乙方(蓋章)：法定代表人(簽字)：聯(lián)系電話：年月日
簽訂地點(diǎn)：
店鋪轉(zhuǎn)租合同協(xié)議書范本5
轉(zhuǎn)租方(簡(jiǎn)稱甲方)：
承租方(簡(jiǎn)稱乙方)：
房東方：(簡(jiǎn)稱丙方)
甲、乙雙方在征得丙方同意后，三方在平等互利的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，一致訂立本合同如下，以資共同遵守。
一. 商鋪地址：
甲方將其租賃的位于上海市 區(qū) 路 號(hào)的商鋪在良好狀態(tài)下，轉(zhuǎn)租部分給乙方用于 使用。
二. 商鋪面積：
轉(zhuǎn)租該商鋪的使用面積約為平方米。
三. 租賃期限：
1. 租賃期自 年月 日起至年月 日止，甲方應(yīng)于 年月日以前將商鋪騰空交給乙方使用。
2. 裝修免租期：從 年月日起至年月日止為乙方免房租之裝修期。
四. 租金：
1. 數(shù)額：甲乙雙方議定每月租金為人民幣 整，后 年租金由甲、乙雙方根據(jù)市場(chǎng)價(jià)另行協(xié)商確定，應(yīng)付租金由乙方以現(xiàn)金形式交付給甲方。
2. 支付方式：
租金按 為壹期支付，首期租金由乙方于本合同簽定時(shí)一次付清;以后每期租金于每期開始前提前繳納，先付后用。甲方收到租金后應(yīng)開具發(fā)票給乙方。
3. 如乙方逾期支付租金超過(guò)個(gè)工作日，每逾期一天，甲方有權(quán)按所欠費(fèi)用款項(xiàng)的1‰收取 滯納金，如超過(guò) 天，則視為乙方自動(dòng)退租，構(gòu)成違約。甲方有權(quán)收回商鋪，并追究乙方違約責(zé)任。
五. 租賃期內(nèi)，甲方承擔(dān)下列責(zé)任：
1. 依約將商鋪及附屬設(shè)施按時(shí)完整交付乙方使用。
2. 負(fù)責(zé)對(duì)商鋪定期安全檢查，商鋪維修費(fèi)等原由甲方支付的費(fèi)用，仍由甲方承擔(dān)。 3. 租賃期內(nèi)，甲方應(yīng)提供給乙方辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照的證明及材料，協(xié)助乙方辦理工商、稅務(wù)、衛(wèi)生、治安、消防等手續(xù)。
六. 租賃期內(nèi)，乙方承擔(dān)下列責(zé)任：
1. 依約按時(shí)交納租金，并承擔(dān)租賃期內(nèi)的水、電、通訊費(fèi)、治安費(fèi)、稅金、衛(wèi)生費(fèi)等一切因乙方實(shí)際使用而產(chǎn)生的費(fèi)用，并按單如期繳納。
2. 乙方在裝修期間不能破壞商鋪的主體結(jié)構(gòu)。
3. 合同期滿后，乙方原有的固定裝修不能破壞移走。
4. 乙方在租賃期內(nèi)應(yīng)注意消防安全設(shè)施的配備，否則在本租賃場(chǎng)所內(nèi)由此而產(chǎn)生的消防事故由乙方自己負(fù)責(zé)。
七. 合同終止及解除的規(guī)定：
1. 合同租賃期滿后，在同等條件下，乙方有優(yōu)先續(xù)租權(quán)。如需續(xù)約，乙方應(yīng)提前兩個(gè)月書面通知甲方，由雙方另行協(xié)商續(xù)租事宜。
2. 租賃期滿后，乙方應(yīng)在3天內(nèi)將承租的商鋪交還甲方，如有留置的任何物品，在未取得甲方的諒解之下，均視為放棄，任憑甲方處置，乙方?jīng)Q無(wú)異議。
3. 本合同一經(jīng)雙方簽署后立即生效，未經(jīng)雙方同意，不得任意終止。如有未盡事宜，甲、乙雙方可另行協(xié)商。
八. 不可抗力：
商鋪?zhàn)赓U期內(nèi)如遇市政動(dòng)遷或其他不可抗力，導(dǎo)致雙方合作無(wú)法進(jìn)行，本合同自然終止，甲方應(yīng)退還乙方已預(yù)付的未履行期間的租金給乙方。
九. 違約處理：
1. 甲、乙雙方任何一方如未按本合同的條款履行，并且過(guò)錯(cuò)方在未征得對(duì)方諒解的情況下，責(zé)任方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金，雙方約定違約金為人民幣 圓整。如違約金不足以彌補(bǔ)對(duì)方的實(shí)際損失，責(zé)任方應(yīng)賠償對(duì)方的實(shí)際損失。
2. 凡在執(zhí)行本合同或與本合同有關(guān)的事情時(shí)雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先友好協(xié)商，協(xié)商不成，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
十. 其他： 本合同一式 貳 份，甲、乙雙方各執(zhí) 壹 份。
訂約人：
甲 方：乙 方：丙 方：
證件號(hào)碼：證件號(hào)碼：證件號(hào)碼：
聯(lián)絡(luò)地址：聯(lián)絡(luò)地址：聯(lián)絡(luò)地址：
電 話：電 話：電 話：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
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