醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)商協(xié)議書

時間：2022-07-20 11:28:14 澤璇0由分享

廣義的醫(yī)療糾紛包括醫(yī)患雙方發(fā)生的民事糾紛(民事賠償?shù)?、行政糾紛(行政處罰等)、刑事責(zé)任(醫(yī)療事故罪等)。下面小編給大家?guī)磲t(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)商協(xié)議書，希望大家喜歡!

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)商協(xié)議書1

甲方：_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方：_________________ (患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：　　年齡：　　性別：　　籍貫：　　住址：

身份證號：　　　　　　住院號：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：

三、醫(yī)療事故原因

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：元;

2、誤工費(fèi)：元;

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元;

4、陪護(hù)費(fèi)：元;

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元;

6、殘疾用具費(fèi)：元;

7、喪葬費(fèi)：元;

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元;

9、交通費(fèi)：元;

10、住宿費(fèi)：元;

11、精神損害撫慰金：元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、

住宿費(fèi)：元(不超過2人)

合計：元

五、償款給付時間：

六、違約責(zé)任

七、其他

1、出院處理：

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：　　　　　　　　　　　　乙方：

代理人：　　　　　　　　　　　代理人：

日期：　　　　　　　　　　　　日期：

見證人：

日期：

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)商協(xié)議書2

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：

調(diào)解機(jī)構(gòu)：

患者的姓名：年齡：性別：籍貫：住址：職業(yè)：

協(xié)議地點(diǎn)：

患者于年月日因在醫(yī)方處住院(門診) 科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。

第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償： (￥元 )

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

調(diào)解機(jī)構(gòu)(代表人署名)：

醫(yī)方代表人簽字：

醫(yī)方法定代表人(簽章)：

患方簽字：

簽注日期：年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)商協(xié)議書3

甲方：醫(yī)院

乙方(患者或患者近親屬)：

患者基本情況：

姓名：　　　性別：　　年齡：　　住址：住院號：

經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。

四、違約責(zé)任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金　　　元。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

年　　月　　日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)商協(xié)議書4

醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院(甲方)

醫(yī)院負(fù)責(zé)人：_______

亡者繼承人(乙方)：

乙方代理人：

協(xié)議地點(diǎn)：

亡者_(dá)_____于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議;雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。

第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償： ___ (￥ _____萬元 )，包括之前已墊付的____萬元。以上費(fèi)用含死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等所有法律規(guī)定的賠償項目。

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項_____萬元。

第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等所有費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，乙方已支付的由甲方退回。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書，且乙方代理人承諾對該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實性承擔(dān)法律責(zé)任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

醫(yī)方負(fù)責(zé)人簽字：

醫(yī)院簽章：乙方簽字：乙方代理簽字：簽注日期：年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)商協(xié)議書5

甲方：_______________醫(yī)院乙方(患方)：____________患者基本情況：

姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________

住院號：_______________________

調(diào)解人：______________律師事務(wù)所律師：______________________

患者_(dá)______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

乙方認(rèn)為___________________是甲方造成的。

甲方認(rèn)為_______________________________。