代理索賠協(xié)議書模板

時間：2021-01-30 10:55:26 其其0由分享

在生活中，協(xié)議書與我們的生活息息相關(guān)，簽訂協(xié)議書可以解決現(xiàn)實生活中的糾紛。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議書呢?以下是小編為大家推薦的關(guān)于一些代理索賠協(xié)議書，希望能幫助到大家!

代理索賠協(xié)議書1

甲方：，性別，民族，年月日出生，職業(yè)，現(xiàn)住，身份證號碼，聯(lián)系電話：。

乙方：，性別，民族，年月日出生，職業(yè)，現(xiàn)住，身份證號碼，聯(lián)系電話：。

(如一方為企事業(yè)應(yīng)寫明企事業(yè)單位名稱、地址、法定代表人)

年月日晚上點(diǎn)，甲方因______，致使乙方______受傷，后乙方在___醫(yī)院治療。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身損害賠償費(fèi)用(或具體寫明賠償項目)人民幣元(大寫：元整)給乙方。

二、乙方今后出現(xiàn)其他問題甲方在承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。(或?qū)懨鞑辉谧肪俊⒎艞墶?

三、年后，乙方__不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。

四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方：乙方：

見證人：

年月日

代理索賠協(xié)議書2

甲方：

乙方：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計人民幣____元。

二、付款時間及辦法(含有關(guān)條件)：

三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

十、其它：

甲方：(簽字)蓋章乙方：(簽字)見證人：(簽字)

__年__月__日__年__月__日__年__月__日

代理索賠協(xié)議書3

甲方：，性別，民族，年月日出生，職業(yè)，現(xiàn)住，身份證號碼，聯(lián)系電話：。乙方：，性別，民族，年月日出生，職業(yè)，現(xiàn)住，身份證號碼，聯(lián)系電話：。 (如一方為企事業(yè)應(yīng)寫明企事業(yè)單位名稱、地址、法定代表人) 年月日晚上點(diǎn)，甲方因______，致使乙方______受傷，后乙方在___醫(yī)院治療。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身損害賠償費(fèi)用(或具體寫明賠償項目) 人民幣元(大寫：元整)給乙方。

二、乙方今后出現(xiàn)其他問題甲方在承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。(或?qū)懨鞑辉谧?究、放棄。)

三、年后，乙方__ 不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。

四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方：乙方：見證人：年月日

代理索賠協(xié)議書4

甲方：

法定代表人：

乙方：姓名__________性別________民族________年齡________

身份證號____________________________________ 住址______________________________________________

乙方于______年_____月_____日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治，并支付乙方治療所需費(fèi)用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現(xiàn)經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費(fèi)用，故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下一次性賠償協(xié)議：

一、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日，乙方人身損害所實際發(fā)生的和其他應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項費(fèi)用已由甲方全部支付;本協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費(fèi)用。

二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等相關(guān)人身損害損失的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”)，共計人民幣(大寫)______________元(小寫___________元);甲、乙雙方于本協(xié)議簽字時由甲方一次性支付給乙方。

三、一次性補(bǔ)助金為甲、乙雙方所自愿協(xié)商之?dāng)?shù)額;或與法定數(shù)額有所出入，乃為甲、乙雙方自愿對其合法權(quán)利進(jìn)行的適當(dāng)處分。

四、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，并留足可能發(fā)生的'后續(xù)治療、護(hù)理、營養(yǎng)、交通等相關(guān)費(fèi)用;乙方自行決定此費(fèi)用的分配方式，后果由乙方自行承擔(dān)。

五、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴、仲裁等方式)、任何理由就與勞動、傷害等有關(guān)事宜向甲方主張任何其他費(fèi)用或要求甲方承擔(dān)任何責(zé)任。

六、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發(fā)生的人身傷害負(fù)有過錯或承擔(dān)法律責(zé)任。

七、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

甲方簽字：

(公司蓋章)

日期：年月日日期：年月日

簽約地點(diǎn)：簽約地點(diǎn)：乙方簽字：

代理索賠協(xié)議書5

甲方：_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu)) 乙方：_________________ (患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：