靜脈溶栓合并特殊病史
1996年，美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)了靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑(阿替普酶)治療急性缺血性卒中。現(xiàn)在就跟著學(xué)習(xí)啦小編一起來看一看靜脈溶栓合并特殊病史，資料僅供參考。
靜脈溶栓合并特殊病史
1. 靜脈溶栓合并心房顫動 心房顫動(AF)是心源性卒中的最主要原因，其臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，預(yù)后不佳，且自發(fā)出血風(fēng)險較高，同時研究發(fā)現(xiàn)，溶栓藥物易促使心臟栓子溶解導(dǎo)致再栓塞，合并AF患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險高，合并AF患者較未合并AF患者靜脈溶栓后整體預(yù)后較差。但有臨床研究發(fā)現(xiàn)，合并AF患者并非是溶栓后出血轉(zhuǎn)化的獨立危險因素，且合并AF患者溶栓后預(yù)后較未溶栓者更好。重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識(2012版)建議：符合適應(yīng)證的合并AF患者或心源性卒中者推薦靜脈rt-PA溶栓(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。2013年美國心臟協(xié)會(AHA)/美國卒中協(xié)會(ASA)急性缺血性卒中早期治療指南，未將合并AF作為靜脈溶栓治療禁忌證(除非伴嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，如美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分>25分，或有明確禁忌證，如合并嚴(yán)重糖尿病等)。
2.靜脈溶栓合并惡性腫瘤 2013年美國AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南及一些小樣本合并AF或者合并意識障礙的缺血性卒中患者靜脈溶栓研究將該類患者視為排除標(biāo)準(zhǔn)。但目前有少量小規(guī)模研究提示，合并惡性腫瘤急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后死亡率未明顯增高，或其死亡增加是由于全身其他合并癥，建議根據(jù)不同部位、不同種類的惡性腫瘤來決定是否能溶栓。
3. 靜脈溶栓合并腦動脈夾層 靜脈溶栓合并腦動脈夾層可致缺血性卒中。目前僅有小樣本研究報道了靜脈溶栓合并頸動脈夾層患者溶栓治療有效，且沒有發(fā)生出血等并發(fā)癥。尚缺乏大樣本臨床證據(jù)，臨床上尚須仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險和獲益。
4.缺血性卒中發(fā)病前3個月內(nèi)行外科手術(shù)、近期心肌梗死患者 目前尚缺乏該類患者的溶栓研究。中國急性缺血性卒中診治指南2010年版規(guī)定近2周內(nèi)有過大的外科手術(shù)、近3個月內(nèi)有心肌梗死者為靜脈溶栓禁忌之一。2013年美國AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南[23]對于此前3個月內(nèi)曾行外科手術(shù)、近期心肌梗死的患者認(rèn)為可考慮使用靜脈纖溶劑，需權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險和預(yù)期效益(Ⅱb類推薦，C級證據(jù))。這是美國指南較以往的新規(guī)定，但目前該類患者臨床研究較少，推薦級別較低，有待進一步研究。
缺血性靜脈卒中治療指南
1、符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈 rtPA 治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療(I 類推薦;A 級證據(jù)，同 2013 版指南)
2、滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓血管內(nèi)治療(I 類推薦;A 級證據(jù)，新推薦)：
?、?卒中前改良Rankin評分(mRS)為0分或1分;
?、?急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時內(nèi)根據(jù)專業(yè)指南接受了rtPA靜脈溶栓治療;
?、?梗死是由頸內(nèi)動脈或近端MCA(M1)段閉塞導(dǎo)致;
?、?年齡 ≥18歲;
?、?NIHSS評分 ≥6;
?、?ASPECTS評分 ≥6;
?、?能夠在發(fā)病6小時內(nèi)開始治療(腹股溝穿刺)。
美國指南推薦溶栓
在美國2013年《急性缺血性腦卒中早期診治指南》中可以發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓是主旋律，其中有些變化值得關(guān)注。
一、時間窗延長。指南把標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療作為缺血性卒中急性期最基本的治療方法。
指南建議，給發(fā)病3小時內(nèi)的患者應(yīng)用靜脈rtPA治療(0.9mg/Kg，最大劑量90mg)。對于發(fā)病3至4.5小時的缺血性卒中患者，指南采納了ECASS—III的研究結(jié)論，盡管僅有一項研究證據(jù)，指南還是給了最高級別的推薦。指南指出，建議給予適合且能在卒中發(fā)病后3至4.5小時內(nèi)用藥的患者以靜脈rtPA治療(0.9mg/Kg，最大劑量90mg)，治療的入選標(biāo)準(zhǔn)與3小時內(nèi)相似(3小時內(nèi)溶栓患者的入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損;確定發(fā)病時間在3小時以內(nèi);年齡18歲以上)。目前靜脈rtPA(愛通立)是唯一一種具有急性缺血性卒中溶栓治療適應(yīng)癥的藥物，并獲得了國際治療指南的推薦，指南不推薦使用除靜脈rtPA外的其他任何靜脈溶栓藥物。
二、適應(yīng)證放寬對于以往指南認(rèn)為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)的卒中患者，指南也給予了明確治療推薦。
對于以往認(rèn)為是相對禁忌證的情況，如既往3個月有大手術(shù)和心肌梗死病史，指南采用了更為積極的態(tài)度。
指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用rtPA，包括癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個月內(nèi)接受大手術(shù)、近期發(fā)生過心肌梗死、既往有卒中同時合并糖尿病。
其中最有意義的是，對于輕型卒中患者(NIHSS評分在4分以下)也應(yīng)進行溶栓治療，這是一個很大的改變。其原因是研究證實，這些輕型患者有很大幾率會惡化為嚴(yán)重的卒中，盡早溶栓是為了遏制疾病的發(fā)展。
三、引入DNT時間概念。為了避免患者抵達醫(yī)院后被無謂耽擱，而錯失溶栓的時機，新指南首次引入急診流程時間控制概念，把患者到醫(yī)院至用藥時間(door-to-needle time,DNT)作為指南的重要內(nèi)容。
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