ards的發病基礎

　　急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome，ARDS)是指嚴重感染、創傷、休克等肺內外疾病襲擊后出現的以肺泡毛細血管損傷為主要表現的臨床綜合征，屬于急性肺損傷(acute lung injury，ALI)的嚴重階段或類型。那么ards的發病基礎是什么呢?下面和學習啦小編一起來看看吧!

　　ards的發病基礎：

　　ARDS的 病因各異，但是病理生理和臨床過程基本上并不依賴于特定病因，共同基礎是是肺泡-毛細血管的急性損傷。肺損傷可以是直接的，如胃酸或毒氣的吸入，胸部創傷等導致內皮或上細胞物理化學性損傷。而更多見的則是間接性肺損傷。雖然肺損傷的機制迄今未完全闡明，但已經確認它是系統性炎癥反應綜合征的一部分。在肺泡毛細血管水平由細胞和體液介導的急性炎癥反應，涉及兩個主要過程即炎癥細胞的遷移與聚集，以及炎癥介質的釋放，它們相輔相成，作用于肺泡毛細血管膜的特定成分，從而導致通透性增高。

　　炎癥細胞的遷移與聚集

　　幾乎所有肺內細胞都不同程度地參與ARDS的發病，而作為ARDS急性炎癥最重要的效應細胞之一的則是多形核白細胞(PMNs)。分離人且間質中僅有少量PMNs，約占1.6%。在創傷、膿毒血癥、急性胰腺炎、理化刺激或體外循環等情況，由于內毒素脂多糖(LPS)、C5a、白細胞介素-8(IL-8)等因子作用，PMNs在肺毛細血管內大量聚集，首先是附壁流動并黏附于內皮細胞，再經跨內皮移行到肺間質，然后藉肺泡上皮脫屑而移至肺泡腔。這一過程有多種黏附分子的參與和調控。PMNs呼吸暴發和釋放其產物是肺損傷的重要環節。肺泡巨噬細胞(Ams)除作為吞噬細胞和免疫反應的抗原遞呈細胞外，也是炎癥反應的重要效應細胞，參與ARDS的發病，經刺激而激活的AMS釋放IL-1、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和IL-87等促使PMNs在肺趨化和聚集很可能是ALI的啟動因子。血小板聚集和微栓塞是ARDS常見病理改變，推測血小板聚集和微栓塞是ARDS常見病理改變，推測血小板及其產物在ARDS如病機制中也起著重要作用。近年發現肺毛細血管和肺泡上皮細胞等結構細胞不單是靶細胞，也能參與炎癥免疫反應，在ARDS在次級炎癥反應中具有特殊意義。

　　炎癥介質釋放

　　炎癥細胞激活和釋放介質是同炎癥反應伴隨存在的，密不可分，這里僅為敘述方便而分開討論。以細菌LPS刺激為例，它與巨噬細胞表面受體結合，引起細胞脫落和細胞小器釋放眾多介質，包括：①脂類介質 如花生四烯酸代謝產物、血小板活化因子(PAF);②反應性氧代謝物 有超氧陰離子(O2-)、過氧化氫(H2O2)、羥根(OH·)和單體氧(IO2)，除H2O2外，對稱氧自身虛夸。③肽類物質 如PMNs/Ams蛋白酶、補體底物、參與凝血與纖溶過程的各種成份、細胞因子，甚至有人將屬于黏附分子冢族的整合素也列如此類介質。前些年對前兩類介質研究甚多，而近年對肽類介質尤其是炎前細胞因子和黏附分子更為關注，它閃可能是啟動和推動ARDS“炎癥瀑布”、細胞趨化、跨膜遷移和聚集、炎癥反應和次級介質釋放的重要介導物質。

　　肺泡毛細血管損傷和通透性增高

　　維持和調節毛細血管結構完整性和通透性的成分包括細胞外基質、細胞間連接、細胞骨架以及胞飲運輸與細胞底物的相互作用。ARDS的直接和間接損傷對上述每個環節都可以產生影響。氧自身基、蛋白酶、細胞因子、花生四烯酸代謝產物以及高荷電產物(如中性粒細胞主要陽離子蛋白)等可以通過下列途徑改變膜屏障的通透性;⑴裂解基底膜蛋白和(或)細胞粘附因子;⑵改變細胞外系纖維基質網結構;⑶影響細胞骨架的纖絲系統，導致細胞變形和連接撕裂。

　　ARDS - 治療措施

　　ARDS治療的關鍵在于原發病及其病因，如處理好創傷，遲早找到感染灶，針對病的菌應用敏感的 抗生素，制止炎癥反應進一步對肺的損作;更緊迫的是要及時糾正患者嚴重缺氧，贏得治療 基礎疾病的寶貴時間。在呼吸支持治療中，要防止擬壓傷， 呼吸道繼發感染和 氧中毒等并發癥的發生。根據肺損傷的發病機制，探索新的藥理治療也是研究的重要方向。

　　呼吸支持治療

　　1.氧療 糾正缺氧刻不容緩，可采用經面罩持續氣道正壓(CPAP) 吸氧，但大多需要藉助機械通氣吸入氧氣。一般認為FiO2>0.6，PaO2仍<8kPa(60mmHg)，SaO2<90%時，應對患者采用呼氣末正壓通氣PEEP為主的綜合治療。

　　2.機械通氣　⑴呼氣末正壓通氣(PEEP) 1969年Ashbaugh首先報道使用PEEP治療5例ARDS患者，3例存活。經多年的臨床實踐，已將PEEP作為搶救ARDS的重要措施。PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通過其吸氣末正壓使陷閉的支氣管和閉合的肺泡張開，提高功能殘氣(FRC)。　PEEP為0.49kPa(5cmH2O)時，FRC可增加500ml。隨著陷閉的肺泡復張，肺內靜動血分流降低，通氣/血流比例和彌散功能亦得到改善，并對肺血管外水腫分嘏產生有利影響，提高肺順應性，降低呼吸功。PaO2和SaO2隨PEEP的增加不斷提高，在 心排出量不受影響下，則全身氧運輸量增加。經動物實驗證明，PEEP從零增至0.98kPa(10cmH2O)，肺泡直徑 成正比例增加，而胸腔壓力變化不大，當PEEP>0.98kPa，肺泡直徑變化趨小，PEEP>1.47kPa(15cmH2O)，肺泡容量很少增加，反使胸腔壓力隨肺泡壓增加而增加，影響靜脈血回流，尤其在血容量不足，血管收縮調節功能差的情況下，將會減少心輸出量，所以過高的PEEP雖能提高PaO2和SaO2，往往因心輸出量減少，反而影響組織供氧。過高PEEP亦會增加所胸和縱膈氧腫的發生率。最佳PEEP應是SaO2達90%以上，而FiO2降到安全限度的PEEP水平〔一般為1.47kPa(15cmH2O)〕。患者在維持有效血容量、保證組織灌注條件下，PEEP宜人低水平0.29～0.49kPa(3～5cmH2O)開始，逐漸增加至最適PEEP，如PEEP>1.47kPa(15cmH2O)、SaO2<90%時，可能短期內(不超過6h為宜)增加FiO2，使SaO2達90%以上。應當進一步尋找低氧血癥難以糾正的原因加以克服。當病情穩定后，逐步降低FiO2至50%以下，然后再降PEEP至≤0.49kPa(5cmH2O)，以鞏固療效。　⑵反比通氣(IRV) 即機械通氣呼(I)與呼(E)的時間比≥1：1。延長正壓吸氣時間，有利氣體進入阻塞所致時間常數較長的肺泡使之復張，恢復換氣，并使快速充氣的肺泡發生通氣再分布，進入通氣較慢的肺泡，改善氣體分布、通氣與血流之比，增加彌散面積;縮短呼氣時間，使肺泡容積保持在小氣道閉合的肺泡容積之上，具有類似PEEP的作用;IRV可降低氣道峰壓的PEEP，升高氣道平均壓(MAP)，并使PaO2/FiO2隨MAP的增加而增加。同樣延長吸氣末的停頓時間有利血紅蛋白的氧合。所以當ARDS患者在PEEP療效差時，可加試IRV。要注意MAP過高仍有發生氣壓傷和影響循環功能、減少心輸出量的副作用，故MAP以上不超過1.37kPa(14cmH2O)為宜。應用IRV，時，患者感覺不適難受，可加用鎮靜或麻醉劑。　⑶機械通氣并發癥的防治 機械氣本身最常見和致命性的并發癥為氣壓傷。由于ARDS廣泛炎癥、充血水腫、肺泡萎陷，機械通氣往往需要較高吸氣峰壓，加上高水平PEEP，增加MAP將會使病變較輕、順應性較高的肺單位過度膨脹，肺泡破裂。據報告當PEEP>2.45kPa(25cmH2O)，并發氣胸和縱隔氣腫的發生率達14%，病死率幾乎為100%。現在一些學者主張低潮氣量、低通氣量，甚至允許有一定通氣不足和輕度的二氧化碳潴留，使吸氣峰壓(PIP)<3.92kPa(40cmH2O)<1.47kPa(15cmH2O)，必要時用壓力調節容積控制(PRVCV)或壓力控制反比通氣壓力調節容積控制〔PIP，<2.94～3.43kPa(30～35cmH2O)〕。因外也有采用吸入一氧化氮(NO)、R氧合膜肺或高頻通氣，可減少或防止機械通氣的氣壓傷。　3.膜式氧合器 ARDS經人工氣道機械通氣、氧療效果差，呼吸功能在短期內又無法糾正的場合下，有人應用體外膜肺模式，經雙側 大隱靜脈根啊用擴張管擴張扣分別插入導管深達下腔靜脈。現發展了血管內氧合器/排除CO2裝置(IVOX)，以具有氧合和CO2排除功能的中空纖維膜經導管從股靜脈插至下腔靜脈，用一負壓吸引使氮通過IVOX，能改善氣體交換。配合機械通氣可以降低機械通氣治療的一此參數，減少機械通氣并發癥。

　　維持適宜的血容量

　　創傷出血過多，必須輸血。輸血切忌過量，滴速不宜過快，最好輸入新鮮血。庫存1周以上血液含微型顆粒，可引起微栓塞，損害肺毛細血管內皮細胞，必須加用微過濾器。在保證血容量、穩定 血壓前提下，要求出入液量輕度負平衡(-500～-1000ml/d)。為促進水腫液的消退可使用呋噻米(速尿)，每日40～60mg。在內皮細胞通透性增加時，膠體可滲至間質內，加重肺水腫，故在ARDS的早期不宜給膠體液。若有血清蛋白濃度低則當別論。

　　腎上腺皮質激素的應用

　　它有保護毛細血管內皮細胞、防止白細胞、血小板聚集和粘附管壁形成微 血栓;穩定溶酶體膜，降低補體活性，抑制細胞膜上 磷脂代謝，減少花生四烯酸的合成，阻止前列腺素及血栓素A2的生命;保護肺Ⅱ型細胞分泌表面活性物質;具抗炎和促使肺間質液吸收;緩解支氣管痙攣;抑制后期肺纖維化作用。目前認為對刺激性氣體吸入、外傷骨折所致的脂肪栓塞等非感染性引起的ARDS，早期可以應用激素。地塞米松60～80mg/d，或氫化考的松1000～2000mg/d，每6h1次，連用2天，有效者繼續使用1～2天停藥，無效者遲早停用。ARDS伴有敗血下或嚴重呼吸道感染忌用激素。

　　糾正酸堿和電解質紊亂

　　與呼吸衰竭時的一般原則相同。重在預防。

　　營養支持

　　ARDS患者處于高代謝狀態，應及時補補充熱量和高蛋白、高脂肪營養物質。應盡早給予強有力的營養支持，鼻飼或靜脈補給，保持總熱量攝取83.7～167.4kJ(20～40kCal/kg)。

　　其他治療探索

　　1.肺表面活性物質替代療法 目前國內外有自然提取和人工制劑的表面活性物質，治療嬰兒呼吸窘迫綜合征有較好效果，外源性表面活性物質在ARDS僅暫時使PaO2升高。　2.吸NO NO即血管內皮細胞衍生舒張因子，具有廣泛生理學活性，參與許多疾病的病理生理過程。在ARDS中的生理學作用和可能的臨床應用前景已有廣泛研究。一般認為NO進入通氣較好的肺組織，擴張該區肺血管，使通氣與血流比例低的血流向擴張的血管，改善通氣與血流之比，降低肺內分流，以降低吸氧濃度。另外NO能降低肺動脈壓和肺血管阻力，而不影響體循環血管擴張和心輸出量。有學者報導，將吸入NO與靜脈應用阿米脫林甲酰酸(almitrine bismyslate)聯合應用，對改善氣體交換和降低平均肺動脈壓升高有協同作用。后者能使通氣不良的肺區血管收縮，血流向通氣較好的肺區;并能刺激周圍化學感受器，增強呼吸驅動，增加通氣;其可能產生的肺動脈壓升高可被NO所抵消。目前NO應用于臨床尚待深入研究，并有許多具體操作問題需要解決。　3.氧自由基清除劑、抗氧化劑以及免疫治療 根據ARDS發病機制，針對發病主要環節，研究相應的藥物給予干預，減輕肺和其它臟器損害，是目前研究熱點之一。　過氧化物岐化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)，可防止O2和H2O2氧化作用所引起的 急性肺損傷;尿酸可抑制O2、OH的產生和PMNs呼吸暴發;維生素E具有一定抗氧化劑效能，但會增加 醫院內感染的危險。　脂氧化酶和環氧化酶途徑抑制劑，如布洛芬等可使血栓素A2和前列腺素減少，抑制補體與PMNs結合，防止PMNs在肺內聚集。　免疫治療是通過中和致病因子，對抗炎性介質和抑制效應細胞來治療ARDS。目前研究較多的有抗內毒素抗體，抗TNF、IL-1、IL-6、IL-8，以及抗 細胞黏附分子的抗體或藥物。