腸瘺的臨床表現及診斷方法

　　腸瘺的常見原因有手術、創傷、腹腔感染、惡性腫瘤、放射線損傷、化療以及腸道炎癥與感染性疾病等方面，下面學習啦小編給大家詳細講解相關知識吧。

　　腸瘺病因

　　(一)發病原因

　　腸瘺的常見原因有手術、創傷、腹腔感染、惡性腫瘤、放射線損傷、化療以及腸道炎癥與感染性疾病等方面(表1)。臨床上腸外瘺主要發生在腹部手術后，是術后發生的一種嚴重并發癥，主要的病因是術后腹腔感染，吻合口裂開、腸管血運不良造成吻合口瘺。小腸炎癥、結核、腸道憩室炎、惡性腫瘤以及外傷傷道感染，腹腔炎癥、膿腫也可直接穿破腸壁而引起腸瘺。有些為炎性腸病本身的并發癥，如Crohn病引起的內瘺或外瘺。根據臨床資料分析，腸瘺中以繼發于腹腔膿腫、感染和手術后腸瘺最為多見，腸內瘺常見于惡性腫瘤。放射治療和化療也可導致腸瘺，比較少見。

　　(二)發病機制

　　1.病理改變分期　典型腸瘺的發生發展一般經歷4個階段，相繼出現以下病理改變：

　　(1)腹膜炎期：主要發生于創傷或手術后1周以內。由于腸內容物經腸壁缺損處漏出，對漏口周圍組織產生刺激，引起腹膜炎癥反應。其嚴重程度依瘺口的位置、大小、漏出液的性質和數量不同而異。高位、高流量的空腸瘺，漏出液中含有大量膽汁、胰液，具有強烈的消化、腐蝕作用，而且流量大，常常形成急性彌漫性腹膜炎。瘺口小、流量少的腸瘺則可形成局限性腹膜炎。

　　(2)局限性膿腫期：多發生于腸瘺發病后7～10天。由于急性腸瘺引起腹腔炎癥反應,腹腔內纖維素滲出，引流作用，大網膜的包裹，腸漏周圍器官的粘連等等，使滲漏液局限、包裹形成局限性膿腫。

　　(3)瘺管形成期：上述膿腫在沒有及時人為引流情況下，可發生破潰，使膿腔通向體表或周圍器官，從腸壁瘺口至腹壁或其他器官瘺口處，形成固定的異常通路，膿液與腸液經過此通道流出。

　　(4)瘺管閉合期：隨著全身情況的改善和有效治療，瘺管內容物引流通暢，周圍組織炎癥反應消退以及纖維組織增生，瘺管將最后被肉芽組織充填并形成纖維瘢痕而愈合。

　　2.病理生理改變 腸瘺出現后，除了原有疾病引起的病理生理改變外，腸瘺本身也會引起一系列特有的病理生理改變，主要包括：水電解質和酸堿紊亂、營養不良、消化酶的腐蝕作用、感染以及器官功能障礙等方面。依據瘺口的位置、大小、流量以及原有疾病的不同，對機體造成的影響也不相同。瘺口小，位置低、流量少的腸瘺引起的全身病理生理改變小;高位、高流量的瘺則引起的病理生理改變比較明顯，甚至出現多器官功能衰竭(MOF)，導致患者死亡。

　　(1)水電解質和酸堿紊亂：腸瘺按其流出量的多少，分為高流量瘺與低流量瘺。消化液丟失量的多少取決于腸瘺的部位，十二指腸、空腸瘺丟失腸液量大，也稱高位腸瘺，而結腸及回腸瘺腸液損失少稱低位腸瘺。大量腸液流失引起脫水、電解質和酸堿紊亂，甚至危及患者生命。

　　(2)營養不良：因腸液丟失，腸液中營養物質和消化酶丟失，消化吸收功能發生障礙，加上感染等因素，更是加重了營養不良，其后果與短腸綜合征相同。

　　(3)消化酶的腐蝕作用：腸液腐蝕皮膚可使皮膚發生糜爛和潰瘍甚至壞死，消化液積聚在腹腔或瘺管內，可能腐蝕其他臟器，也可能腐蝕血管造成大量出血，傷口難以愈合。

　　(4)感染：腸瘺一旦發生后，由于引流不暢而造成腹腔內膿腫形成。腸腔內細菌污染周圍組織而發生感染，又因消化酶的腐蝕作用使感染難以局限，如腸瘺與膽道、膀胱相通則引起相應器官的感染，甚至發生敗血癥。

　　水電解質和酸堿平衡紊亂、營養不良和感染是腸瘺病人的三大基本病理生理改變，尤其是營養不良和感染在腸瘺病人往往比較嚴重，而且互為因果，形成惡性循環，可引起膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)，最后出現MOF而死亡。

　　腸瘺有哪些表現及如何診斷?

　　腸瘺的臨床表現比較復雜，其病情輕重受多種因素的影響，包括腸瘺的類型、原因、患者身體狀況以及腸瘺發生的不同階段等。腸間內瘺可無明顯癥狀和生理紊亂。腸外瘺早期一般表現為局限性或彌漫性腹膜炎癥狀，患者可出現發熱、腹脹、腹痛、局部腹壁壓痛反跳痛等。手術后患者，有時與原有疾病的癥狀、體征難以區別，臨床醫師對病人訴腹脹、沒有排氣排便缺乏足夠的重視而將此歸結為術后腸蠕動差、腸粘連等，往往失去了對腸瘺的早期診斷。

　　在瘺管形成、腸液溢出體外以后，則主要表現為：瘺口形成與腸內容物漏出、感染、營養不良、水電解質和酸堿平衡紊亂以及多器官功能障礙等。

　　1.瘺口形成與腸內容物漏出　腸外瘺的特征性表現是在腹壁可出現一個或多個瘺口，有腸液、膽汁、氣體、糞便或食物流出。唇狀瘺可在創面觀察到外翻的腸黏膜，甚至破裂的腸管。瘺口周圍的皮膚紅腫、糜爛。由于消化液的作用，可出現大片皮膚或腹壁缺損。十二指腸瘺和高位空腸瘺，流出量可很大，達4000～5000ml/d，含有大量膽汁和胰液，經口進食的食物很快以原形從瘺口排出;低位小腸瘺，流出量仍較多，腸液較稠，主要為部分消化的食糜;結腸瘺一般流出量少，呈半成形的糞便，瘺口周圍皮膚腐蝕較輕。腸間內瘺可表現為不同程度的腹瀉，應用止瀉劑無效。腸道與輸尿管、膀胱或者子宮發生的瘺，則可出現腸內容物隨尿液或者從陰道排出，或者尿液隨大便排出。

　　2.感染 感染是腸瘺發生和發展的重要因素，也是主要臨床表現之一。腹腔感染，特別是腹腔膿腫可引起腸瘺。腸瘺發生初期腸液漏出會引起不同程度的腹腔感染、腹腔膿腫，如病情進一步發展還可出現彌漫性腹膜炎、膿毒血癥等臨床表現。

　　3.營養不良 由于腸內容物特別是消化液的漏出，造成消化吸收障礙，加上感染、進食減少以及原發病的影響，腸瘺病人大多出現不同程度營養不良，可有低蛋白血癥、水腫、消瘦等相應的臨床表現。

　　4.水電解質和酸堿平衡紊亂 依腸瘺的位置類型、流量不同，有程度不等的內穩態失衡，可以表現多樣，常見的是低鉀、低鈉、代謝性酸中毒等。

　　5.多器官功能障礙 腸瘺后期，病情得不到控制，可出現多器官功能障礙，較易出現胃腸道出血、肝臟損害等。此外，腸瘺病人還可能存在一些與瘺發生相關的疾病，如消化道腫瘤、腸粘連、炎性腸病、重癥胰腺炎以及多發性創傷等，出現相應的臨床表現。

　　十二指腸瘺發生后，患者常表現為突然出現的持續性腹痛，以右上腹最明顯，局部腹壁肌肉緊張、壓痛、反跳痛，可伴有高熱、脈速，白細胞升高。一般發生于十二指腸潰瘍穿孔、胃切除術后十二指腸殘端吻合口瘺、盲襻梗阻、十二指腸憩室以及內鏡檢查損傷等。癥狀的嚴重程度與漏出液的多少有關。瘺孔較小，漏出物僅是少量的黏液和十二指腸液，癥狀較輕，愈合較快;若瘺口較大則有大量的水樣膽汁漏出，傷口附近的皮膚很快發生糜爛，大量消化液的流失，很快發生水、電解質紊亂，甚至導致死亡。

　　空腸回腸內瘺常有腹瀉，外瘺則有明顯的腸液外溢，瘺口皮膚紅腫、糜爛、疼痛，并常有腹腔感染。長期外瘺，腸液丟失量大則出現不同程度的營養不良。當腸腔與其他臟器，如泌尿系等相通時，常出現相應器官的感染癥狀。腸瘺的遠端常有部分或是完全性梗阻。持久的感染、營養攝入困難可造成營養不良，體重迅速下降

　　根據臨床表現及病史和有關檢查，腸瘺的診斷多無困難，但是，為了實施正確的治療，對腸瘺的診斷需明確以下重要問題：

　　1.腸瘺的位置與數目 即明確是高位腸瘺還是低位腸瘺，是單個瘺還是多發瘺。

　　2.瘺管的走行情況 如瘺管的形狀、長度、有無膿腔存在、是否與其他臟器相通。

　　3.腸道的通暢情況 是端瘺還是側瘺，瘺的遠端有無梗阻。

　　4.腸瘺的原因，是良性瘺還是惡性瘺。

　　5.有無腹腔膿腫和其他并發癥，瘺管的引流情況等。

　　6.患者的營養狀態和重要器官功能情況，是否存在水電解質和酸堿平衡紊亂。

　　為了明確上述情況，對腸瘺的診斷一般需要進行比較全面的檢查，包括實驗室檢查、影像學檢查，特別是胃腸和瘺管或竇道造影檢查。