溶血性貧血怎么治療

　　自身免疫性溶血性貧血 (autoimmune hemolytic anemia, AIHA )是由于各種原因導致機體內產生與自身紅細胞抗原結合的自身抗體，造成紅細胞破壞的溶血性疾病。兒童時期發病率約為1:80000,發病數約占全部溶血性貧血 的25%,80%發生于10 歲以下，男孩多于女孩。我們一起來了解。

　　【診斷程序】

　　步驟一 是不是自身免疫性溶血性貧血→重要疑診線索

　　患兒面色蒼白，軟弱乏力，血紅蛋白尿(醬油色樣、葡萄酒樣或濃茶樣)，常伴有黃疸 和肝脾腫大，以脾臟腫大為主。一般根據病情急緩分為兩型：

　　①急性型 常為3歲以下的嬰幼兒，男性兒童占多數。發病前1——2 周有前驅感染 ,尤其是病毒感染史。起病急，發熱、寒戰、嘔吐、腹痛 ,進行性貧血，黃疸，脾腫大，常發生血紅蛋白尿，重者可出現急性腎功能不全。

　　②慢性型 多見于年長兒，原發性者占多數。起病緩慢，表現為進行性或間歇性溶血，常伴有血紅蛋白尿。反復感染加重溶血、貧血及黃疸。慢性型者病程常在3個月以上。

　　步驟二 能不能不是自身免疫引起的溶血性貧血→排除線索

　　遺傳性球形紅細胞增多癥：貧血、黃疸、脾腫大，外周血出現球形紅細胞。有陽性家族史、Coombs試驗陰性可與AIHA區別。

　　G6PD 酶缺陷癥：X 連鎖不完全顯性遺傳，有進食蠶豆或氧化型藥物史，Coombs試驗陰性，G6PD 酶活性顯著降低。

　　海洋性貧血：小細胞低色素性貧血，呈慢性經過，紅細胞鹽水滲透試驗脆性降低，血紅蛋白電泳HbF 或HbH 異常升高，Coombs試驗陰性。

　　步驟三 確診的重要依據

　　1.血常規 呈正細胞正色素性貧血。急性型患者多為重度或極重度貧血(Hb <30g/L )，慢性型患者貧血多較輕。網織紅細胞急性型者可達20%～30%，甚至高達60%～80%, 慢性型者升高不明顯，反可降低。外周血涂片紅細胞大小不等，可見到多量的球形紅細胞，也可見到有核紅細胞、嗜多彩紅細胞及紅細胞碎片，白細胞和血小板計數多為升高。

　　2.抗人球蛋白試驗(Coombs 試驗)分為直接和間接兩種。前者是檢測患者紅細胞表面的不完全抗體，后者是檢測患者血清中游離的不完全抗體，這兩種試驗在AIHA 患者大多呈陽性，尤其是直接試驗陽性是診斷AIHA 強有力的證據。

　　3.其它檢查 骨髓象紅細胞系統顯著增生，以中晚幼紅細胞增生為主，粒紅比例降低甚至倒置。紅細胞鹽水滲透試驗脆性增高，血清間接膽紅素和總膽紅素升高。

　　步驟四 病因診斷

　　原發性AIHA:病因不明。

　　繼發性AIHA:繼發于病毒感染(巨細胞病毒、肝炎 病毒、皰疹病毒、腮腺炎 病毒、EB 病毒等);細菌性感染(傷寒 、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、結核病等);支原體肺炎 ;風濕 >性疾病(系統性紅斑狼瘡 、類風濕病等);藥物(青霉素、氯霉素、磺胺類、甲基多巴等);免疫缺陷性疾病和腫瘤性疾病(如惡性淋巴瘤 、慢性淋巴細胞白血病等)。

　　步驟五 臨床評估

　　溫反應性抗體(簡稱溫抗體)：主要是IgG ,是一種不完全抗體，與紅細胞發生反應最適宜溫度為37 ℃ ,主要引起血管外溶血，臨床上溫抗體型AIHA占80%以上。

　　冷反應性抗體(簡稱冷抗體)：主要是IgM,是一種完全抗體，與紅細胞發生反應的最適宜溫度為4℃，主要引起血管內溶血。冷抗體又分為兩種：一種在低溫時使紅細胞發生凝集者稱為冷凝集素，可直接與循環中紅細胞發生凝集，引起冷凝集素病。另一種直接使紅細胞發生溶血者稱為冷熱溶血素，見于陣發性寒冷性血紅蛋白尿。

　　冷凝集素病：多見于5歲以下兒童。常繼發于傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染、支原體肺炎等。起病急，主要表現為受冷后耳廓、鼻尖、手指、足趾末端發紺和雷諾征象， 隨環境溫度升高而消失。臨床經過呈自限性，可有程度不同的黃疸和貧血，隨原發疾病痊愈而消失。

　　陣發性寒冷性血紅蛋白尿：在1歲以后小兒可發病，也有原發性患者。受冷后急驟起病，突出表現為發熱、寒戰、腹痛、腰背痛、貧血和血紅蛋白尿，大多數持續數小時即可緩解，以后遇冷可再復發。

　　【治療程序】

　　原發病治療：認真尋找病因，積極治療原發病。

　　腎上腺皮質激素：仍然為治療AIHA首選藥物。潑尼松每日2mg/kg,分2——3次口服。有效者溶血停止，血紅蛋白每周上升20——30g/L.嚴重病例 在治療初期短程應用較大劑量激素靜脈滴注(氫化可的松每日20mg/kg 或地塞米松0.75mg——1.5mg/kg)，也可用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，劑量為每日20——40 mg/kg,靜脈點滴3——5天，以后改潑尼松口服。

　　大劑量靜脈丙種球蛋白 適用于激素治療無效的病例。每日400mg/kg,靜脈點滴，連用5日為一療程。每隔7——10日用藥一療程，連用4個療程。

　　免疫抑制劑 對激素治療無效或需較大劑量激素維持者可予免疫抑制劑治療。硫唑嘌呤每日2——3mg/kg口服;環磷酰胺每日2——3mg/kg口服，或每次10——15 mg/kg靜脈注射，每周一次;有效后維持2——3 個月。環胞素A每日3——9mg/kg,分2次，療程3——4月。

　　脾切除 適應證：① 對激素治療有禁忌者;② 激素治療無效者或需較大維持劑量者;③激素與免疫抑制劑聯合治療仍不能控制溶血者;④正規激素療法仍經常反復發作者。溫抗體型患者切脾后約50%的原發性者、30%的繼發性者可緩解，冷抗體型患者切脾后僅有少數病例有效。

　　輸紅細胞 適用于嚴重貧血危及患者生命時。輸注洗滌紅細胞，每次5——10ml/㎏。

　　血漿置換或換血療法

　　其它治療：抗淋巴細胞球蛋白(ALG )、抗胸腺細胞球蛋白( ATG )、胸腺切除、脾區放療等。

　　【臨床經驗與注意事項】

　　1.潑尼松連續服用4周無效時應改用其它療法。如有效則繼續服藥，直到維持血紅蛋白穩定在100g/L以上和網織紅細胞下降，即可將潑尼松用量減半，以后再緩慢減量。持續穩定者可于病程兩個月后停藥。在減量中如有復發，應恢復到最后一次有效劑量，直至再獲得療效為止。凡需長期服用的，盡可能隔日頓服以減少腎上腺皮質激素的副作用。副作用主要表現為高血壓 、向心性肥胖，容易并發感染，誘發或加重潰瘍病等。

　　2.應用免疫抑制劑治療時，注意觀察血象和防治感染。長期烷化劑治療可誘發惡性腫瘤，應予重視。

　　3.AIHA患者紅細胞表面的抗原位點可被抗體阻斷。因此血型鑒定及交叉配血會出現困難，遇到這種情況。應將患者紅細胞用生理鹽水充分洗滌去除表面的抗體后再確定血型。輸血速度宜慢(兒童最初15——20分鐘內輸入5ml)、輸血量宜少(一般每次2——3ml/kg ) ,并可加用小劑量地塞米松。輸血期間應嚴密觀察有無溶血現象發生