風險與保險論文(2)

風險與保險論文

　　風險與保險論文篇2

　　試談道德風險與醫療保險風險控制

　　【摘 要】 醫療保險機構在實際的工作過程中可能會面臨較多的風險，道德風險就是其中一種，道德風險會導致醫療保險機構的醫療費用不合理快速增長。道德風險產生的最根本的原因是信息不對稱，本文主要就道德風險的主要表現形式以及風險控制的方法進行簡單的探討分析。

　　【關鍵詞】 道德風險 醫療保險風險 風險控制

　　醫療保險機構在實際的工作過程中可能會因為一些原因導致自身收取的保險的費用難以承擔對應的醫療費用，從而引起財務風險。醫療保險收取過程中需要經過許多的環節，比如投資增值、保費收取等等，這些過程中有許多的因素都可能會導致醫療風險，近年來，我國城鎮居民人均醫療費用持續增加，自城鎮職工基本醫療保險制度以來，各地的醫療賬戶超支額現象十分嚴重，為社會醫療保險制度埋下了一定的隱患。研究探討醫療保險中的道德風險及風險控制方法對于社會醫療保險的發展有著重要的現實意義。

　　一、醫療保險中道德風險概述

　　道德風險指的是，在市場交易過程中由于一方對另一方行動的觀察、監督不夠準確導致的風險，道德風險是社會醫療保險行業中十分常見的風險形式，與醫療保險市場的保險機構、被投保人及醫療機構都有著非常密切的關系。實際的運作過程中，被投保人的疾病發生的頻率、嚴重程度、就醫行為以及醫療機構的服務行為等等內容都會影響到社會保險機構最終支付的醫療費用的數額。這幾個因素之中被投保人的疾病發生的頻率和嚴重程度具有很強的隨機性，并不受被投保人及保險機構的主觀控制，而醫療機構的服務行為及被投保人的就醫行為則具有很強的主觀性，被投保人選擇及醫療機構提供的就醫服務不同，醫療費用自然也有著很大的差別，醫療費用上升必然會導致被投保人及醫療機構效用增加，但當前我國的保險機構大多沒有相應的能力有效的監督這醫療機構及被投保人的行為，此時就會引起道德風險。現階段醫療保險市場存在著十分明顯的信息不對稱的問題，保險機構對于被保險人實際的疾病狀況以及醫療機構的具體的診療過程并不了解，監督工作存在著困難，加劇了道德風險。

　　實際的工作過程中，道德風險主要表現為兩個方面，即醫療機構誘導需求及被保險人過度消費，下文對此進行詳細的分析介紹。

　　(一)醫療機構誘導需求

　　誘導需求指的是在實際的診療過程中，醫療機構利用自身信息的優勢以及患者對于各種疾病診治方法不清晰的問題誘導患者接受過度的醫療服務。誘導需求中，患者的不合理的醫療需求是在醫療機構激發出來的，醫療機構的收入與醫療費用成正相關，再加上醫療服務屬于專家服務，具有明顯的供方信息壟斷性及非同質性，與患者及保險機構相比，醫生對于各種疾病的嚴重程度，不同醫療手段的合理性、醫療服務是否適度等等更加了解，患者及保險機構都缺乏豐富的醫療知識，疾病治療過程中往往會服從醫生的診療手段因此，醫療機構具備誘導需求的動機及能力。

　　(二)被保險人過度消費

　　被保險人過度消費指的是患者在投保之后，由于自身承擔的醫療費用下降，因此對于醫療服務的需求就會有所上升。被保險人過度消費的主要原因是保險機構與被保險人之間的信息不對稱，保險機構只能通過醫療費用單觀測到患者的就醫行為，并不能夠對其整個的就醫過程進行分析，因此，難以科學的判斷醫療機構的醫療服務是否合理，被保險者自主承擔的醫療費用降低之后，為了尋求安心、舒適會選擇更高標準的醫療服務，導致醫療費用過度增長，為保險機構帶來較大的風險。實際生活中，“一卡多用”、“小病大治”都屬于典型的過度消費現象。

　　二、醫療保險中道德風險控制手段

　　正是由于這種信息的劣勢，使得保險機構面臨著雙重的道德風險，為了有效的控制風險，下文主要從兩個方面進行分析討論。

　　(一)誘導需求的控制手段

　　1、建立完善的醫療服務信息系統

　　有上文可知，誘導需求主要是因為醫療機構具備明顯的醫療信息優勢，這種信息優勢則是由于醫療機構的專業優勢及醫院信息不透明產生的，現階段，保險機構對于患者的診療過程并不了解，只是一味地根據醫院開具的醫療費用單繳納各項醫療費用，這也是保險機構監督措施難以實施的重要原因。相比于商業保險機構而言，社會醫療保險機構對于醫生的診療過程了解更加詳細，但依然還存在著和信息不夠完整以及利用不充分等等問題，就目前來說，社會醫療保險機構在審核患者的藥品費用、檢查費用等各項診療費用時是從獨立的角度出發的，只要各項費用符合基本醫保要求即可，但并沒有將整體的診療過程聯系起來，沒有對各項診療的必要性及合理性進行分析，因此實際的工作過程中，相關部門及單位可以利用現有的計算機信息技術建立完善的醫療服務信息系統，方便保險機構詳細全面的了解患者的診療過程，從而有效的控制醫療費用。具體來說，該醫療服務信息系統之中應該包括患者的基本情況、各類疾病的癥狀、診療過程中做的檢查、使用的藥品的數量、名稱等等信息，并能夠根據這些信息分析統計各項指標。

　　2、采用預付制償付方式

　　一般來說。保險機構在支付醫療費用時主要通過預付制償付及后付制償付兩種償付方式，其中預付制償付方式指的是，保險機構在醫療服務發生之前，按照相關的標準向醫療機構支付一定數額的醫療費用，后付制償付指的是醫療服務完成之后，被保險人將實際的費用額提交給保險機構，然后由其向醫療機構支付醫療費用。后付制償付制度之下，醫療機構收到的醫療費用與自身的收入正相關，且不需要承擔費用風險，這種制度下，他們會鼓勵誘導需求行為，增加保險機構的風險。預付制償付方式下則能夠較好的遏制誘導需求行為，從而控制醫療費用，但這種制度之下很容易出現醫療服務質量降低的情況，比如服務量減少等等。因此為了在保證醫療服務質量的基礎上控制費用，保險機構在實行預付制償付制度的同時可以通過簽訂相關的合約對醫療機構需要履行的職責范圍、相應的診療規程等等進行明確，規范管理。

　　常見的預付制償付方式主要有按病種償付、總額預算以及按人頭償付三種形式，其中按病種償付指的是按照相關的診療手法將各種疾病劃分為若干個組，按照疾病的嚴重程度將每組的不同種類的疾病劃分為許多個級別，每一個級別的疾病制定一定的費用標準，保險機構按照患者疾病的組別及級別支付醫療費用。這種支付方法之下必須保證病種分類的詳細科學，且實際的診療過程中，容易引起新的誘導需求。總額預算指的是保險機構按照相關的合約確定某一段時期比如一年的償付總額，然后整體支付醫療費用，這種支付手段之下，保險機構在固定時間段內償付的費用與患者實際的診療費用無關，保險機構承擔的風險較小，風險控制的力度最大。按人頭償付指的是每一個服務對象的醫療償付費用固定，實際的費用支付過程中按照接受醫療服務的人數的多少進行計算，這種投保方式適合于服務提供者與投保人之間關系比較固定時使用，即以合約為準，服務提供者為投保人提供診療過程中所發生的所有的費用，這種支付制度之下，保險機構按照服務對象的平均費用進行支付，醫療機構需要承擔一定的超額損失，雖然保險機構面臨的道德風險有所降低，但一些身體健康水平較弱的投保人會排斥這種投保方式，帶來新的風險。目前，我國的醫療機構大多缺乏全科醫生，對于各種病癥的診斷分類也不夠科學合理，醫療數據信息不足，因此總體而言，總額預算支付的方式比較符合現階段的國情。

　　(二)過度消費的控制方法

　　為了有效地控制過度消費，保險機構可以通過簽訂合約建立一定的費用分擔機制，常見的費用分擔形式有保單限額、共保比例和設置免賠額三種，其中保單限額顧名思義就是限額以下的費用由保險機構支付，超過限額則由患者自行支付;共保比例與保單限額的方法基本一致，指的是保險機構承擔一定比例的醫療費用，其余部分由患者自行支付;免賠額與保單限額正好相反，某一確定數額以上的費用由保險機構進行支付，低于該數額則由患者自己支付。總體而言，這三種方法實際上都是提高患者自行支付的比例，從而抑制過度消費的情況，具體的使用過程中，作為了更好控制過度消費將三種分擔機制結合起來效果較好。

　　結束語

　　社會醫療保險制度對于國家的穩定、百姓的生活十分重要，但由于醫療保險行業面臨的較大的風險嚴重限制了保險行業的發展，本文主要就醫療保險中道德風險出現的原因進行了的分析概述，重點探討了如何有效的控制道德風險，僅為相關行業的風險控制工作提供簡單的參考。

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