護理高級職稱論文(2)
護理高級職稱論文
護理高級職稱論文篇二
膽石病的臨床護理
【摘要】 膽石病是指發生在膽囊和膽管的結石，是膽道系統的常見病、多發病。據全國多份調查結果， 自然人群中患病率為5.6%。據隨著我國居民生活水平的提高，人口老齡化，膽道結石患者日益增多，約占老年外科疾病的10.72%。
【關鍵詞】 膽石病 手術 護理
臨床資料
一般資料：隨機選擇2008年1月～2009年12月在我科住院實施手術 治療的老年膽石癥患者共108例，其中男47例，女61例;最大年齡86歲，平均76±3.23歲;行膽囊切除74例，膽囊切除+膽總管探查34例。現將護理體會報告如下：
【病因】
(一)膽囊結石
是綜合因素所致。目前認為其基本因素是膽汁的成分和理化性質發生了改變，導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態而沉淀析出和結晶形成結石。臨床上80%以上的膽囊結石為膽固醇結石。另外膽囊收縮能力減低，膽囊內膽汁淤滯也有利于結石形成。
(二)膽管結石
繼發性膽管結石為膽囊結石排入膽總管所致，多為膽固醇結石，而原發性膽管結石多為膽色素結石或混合性結石。其重要原因是膽管感染，常見菌為大腸桿菌、變形桿菌、厭氧菌等，也包括腸道寄生蟲引起的膽管感染。感染和結石互為因果。
【病理】
(一)膽囊結石
可引起膽囊炎癥;結石嵌頓于膽囊頸導致膽囊積液(白膽汁)、積膿、壞死、穿孔等;膽囊結石嵌頓或巨大結石可壓迫肝總管引起狹窄或膽囊膽管瘺，臨床上出現梗阻性黃疸，稱 Mirizzi綜合征。進入膽總管的結石可引起膽源性胰腺炎。
(二)膽管結石
肝外膽管結石的病理變化主要有：膽管梗阻;繼發膽管感染，膿性膽汁嚴重時可引起膿毒癥;膽管出血;膽源性肝膿腫;膽汁性肝硬化;急性或慢性膽源性胰腺炎等。肝內膽管結石常分布于肝內各級膽管，主要可引起肝內膽管狹窄、肝內感染、膽管炎等，臨床治療困難，結石易復發。
【臨床表現】
膽石病人病人因結石位置不同，所產生的臨床表現也不盡相同。
(一)膽囊結石
20%～40%的膽囊結石可終生無癥狀，而在其他檢查、手術時被偶然發現，稱為靜止性膽囊結石。也可表現為膽絞痛或急性膽囊炎。有癥狀膽囊結石主要表現為：
1.消化不良等胃腸道癥狀 大多數僅在進食后，特別是進油膩食物后，出現上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹、噯氣等，常被誤診為“胃病”。
2.膽絞痛是其典型表現 疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發性，可向肩岬部和背部放射，多伴有惡心、嘔吐。
3.發熱 如膽囊積膿、壞死穿孔，常出現寒戰、高熱。
4.黃疸 少見，并發Mirizzi綜合征時可出現阻塞性黃疸。
5.體格檢查 墨菲(MurpHy)征陽性，膽囊或膽囊周圍炎癥明顯時右上腹可出現肌緊張和反跳痛。
(二)肝外膽管結石
其臨床表現取決于梗阻和繼發感染的程度。
1.夏柯(Charcot)三聯征 即腹痛(膽絞痛)、寒戰高熱、黃疸。腹痛發病急，位于上腹部及劍突下，多為絞痛，呈陣發性或持續性陣發加劇，可向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐。寒戰高熱常在絞痛之后，體溫可高達40～4l℃，一般為弛張熱。黃疸為結石梗阻所致，膽管感染時黃疸加重明顯，當癥狀緩解后，黃疸一般漸減輕消退。
2.中毒性休克 在典型Charcot三聯征基礎上又出現休克和精神癥狀，即雷諾(Reyonlds)五聯征，已成為急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)，亦稱急性重癥膽管炎(ACST)。此癥 發展迅速，如不及時搶救，可在短時期內死亡。
3.體格檢查 劍突和右上腹可有深壓痛，嚴重者可出現不同程度范圍的腹膜刺激證，肝區叩擊痛。膽囊可腫大被觸及，有觸痛。
(三)肝內膽管結石
合并肝外膽管結石時，其表現和肝外膽管結石相似。
未合并肝外膽管結石者，可多年無癥狀或僅有肝區和背部腹痛不適。如發生梗阻和繼發感染則出現寒戰或高熱，甚至出現AOSC表現。除雙側膽管均有梗阻，一般不會發生明顯黃疸。肝內感染重時可引起膽源性肝膿腫。晚期發生膽汁性肝硬化，可引起門靜脈高壓癥。體檢主要表現為肝呈不對稱性腫大，肝區有壓痛和叩擊痛。
【診斷要點】
根據不同的膽石病的臨床表現，一般診斷不難，但下列檢查有助于指導治療和鑒別診斷。包括腹部B超、經皮肝穿刺膽管造影(PTC)、內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、CT、MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP)等;術中及術后膽管造影、膽管鏡檢查對指導治療的均有幫助。
【處理原則】
(一)膽囊結石
行膽囊切除術，可開腹或經腹腔鏡膽囊切除術。
(二)肝外膽管結石
以手術治療為主。原則是術中取盡結石;解除膽管狹窄和梗阻;術后保持膽汁引流通暢。根據具體情況可選擇膽總管切開取石加T管引流術、膽腸吻合術(Roux-en-Y吻合術)、Oddi括約肌成形術、經內鏡下括約肌切開取石術等。值得指出的是并發AOSC時，應緊急手術解除膽管梗阻并減壓引流，手術力求簡單有效，同時抗休克治療。
(三)肝內膽管結石
宜采用以手術為主的綜合治療。原則是盡可能取盡結石，解除膽管狹窄及梗阻，去除肝內感染灶，建立和恢復通暢的膽汁引流和預防復發，其中解除狹窄是手術治療的關鍵。 【護理診斷目錄】
1.腹痛 與膽道系統結石、梗阻、感染有關。
2.體溫過高>39℃ 體溫過高與全身炎癥反應有關。
3.營養失調低于機體需要量 營養低下與食欲減退、發熱、消化吸收障礙等因素有關。
4.有體液不足的危險 體液不足與禁食、嘔吐、發熱等有關。
5.有T管引流效能降低的危險 T管引流降低與T管脫落、堵塞、護理不當等因素有關。
6.組織血灌流量不足 組織血灌流不足與急性梗阻性化膿性膽囊炎有關。
【護理診斷與護理計劃】
有T管引流效能降低的危險，與T管脫落、堵塞、護理不當等因素有關。
預期目標 T管引流情況良好，未發生T管脫落、堵塞，周圍皮膚未出現紅腫或破損，拔管后無異常。
護理措施 T型管是膽管手術的專用引流管，可預防膽汁漏，觀察膽道病情變化，預防膽管狹窄，并為復雜肝內膽管結石的進一步 治療提供通道。T管護理在臨床上尤顯重要。
1.妥善固定，防止受壓扭曲或脫落。
2.觀察膽汁的量、顏色、性質、有無沉淀物，并予記錄。引流量平均每日200～400 ml，如超過此量，表示膽總管下端有梗阻;若膽汁顏色過淡，過稀薄、量過多，表示肝功能不佳或十二指腸液反流。
3.保持引流通暢。若有T管阻塞可用無菌生理鹽水沖洗，不可用力推注。
4.保護T管周圍皮膚，定時消毒，更換敷料。如管周有膽汁滲出，可用鋅氧油擦拭保護皮膚。
5.拔管指征：如膽汁正常且引流量逐漸減少，手術后10 d左右，可先試行夾管1～2 d，如病人無不適(無腹痛、黃疸、發熱)可經T管膽管造影，如無異常發現，造影24 h后，可再夾管2～3 d，仍無癥狀，可予拔管。
6.拔T管前注意事項：①拔管前應常規經T管造影;②造影后應開放T管24 h以上;③硅膠T管對周圍組織刺激小，T管周圍瘺管形成時間長，因此應推遲拔管時間，以防膽汁性腹膜炎，臨床上宜盡量用膠質T管，不用硅膠T管;④矯正膽管狹窄，T管應放置3～6個月，膽管內有殘余結石，需經瘺管用膽道鏡取石者，T管應置6周以上;⑤長期使用激素、營養不良、老年人應延長拔管時間;⑥拔管時忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。
重點評價
1.T管引流是否通暢、T管周圍皮膚是否感染。
2.引流膽汁的量、性質的變化。
3.拔管指征是否準確。
【健康指導】
1.堅持低脂肪飲食。
2.帶T管出院者，應教會患者的T管護理知識。
3.復雜膽石病病人應定時復診。
4.告訴病人服用利膽排石中藥有預防結石復發的作用。
參 考 文 獻
[1]曹偉新，李樂文.科護 理學.北京：人民衛生出版社，2008，1：308.
[2]王巍.0歲以上老年膽道疾病治療分析.國實用外科雜志，2002，22(2)：82-84.
[3]馮梅.人標準護理計劃(外科分冊).沙：湖南 科學技術出版社，1999，7.
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