醫生副高職稱論文(2)
醫生副高職稱論文篇二
臨床醫生在輸血風險控制方面的作用
摘要：輸血是臨床治療患者的重要手段之一，輸血有風險已不是一個簡單的醫療事故問題，隨著艾滋病的蔓延，輸血風險現已成為一個嚴重的社會問題，如何合理用血、控制輸血風險是臨床醫生不可忽視的問題，下面就臨床醫生經常遇到的問題和個人的看法歸屬如下：
1輸血的風險
輸血治病救人，并非百益而無害，只是一種矛盾的沿化過程。①異體輸血可引起機體的免疫反應：凡來自異體的非己物質，并能引起免疫應答的均可視為抗原物質。大量的異體輸血，實際上是大量異體抗原的輸入，對患者的免疫系統是一個損壞，引起移植物抗宿主持人病;對患者的病程可延遲，易引起腫瘤的復發，對患者的愈后不利;②各類經血液傳播的傳染病的存在，一旦出現對患者和醫療單位均不利;③患者嚴重創傷后機體立即出現白細胞、巨嗜細胞激活和炎性介質釋放，而庫血中含有復雜的細胞毒性因子和炎性介質，如ΙL-6、ΙL-8、TNF等，由于這些毒性物質隨著全血或成分血的輸入，有可能加重對嚴重患者的打擊。輸血量越大，并發癥越多，多器官衰竭發生率和死亡率也越高。因此，提高輸血風險意識、改變舊的輸血觀念、嚴格掌握輸血指征，這對臨床醫生來說十分必要。
2合理選擇成分血
成分輸血是降低輸血風險的重要措施[1]。輸血醫學發展到今天，全血僅用于血容量不足伴有進行性失血的休克患者，全血已是制備成分血的原料;醫生直接給患者輸注全血既不合理，也是對血液資源的浪費。目前國外細胞成分中以紅細胞用量最大，白細胞用量日益減少，血小板用量不斷上升。非細胞成分中以白蛋白用量最大，血漿用量逐漸減少。我國起步比國外晚10多年，這幾年雖然發展較快，但發展很不平衡。許多大中城市的成分輸血比例已超過80%，這與臨床醫生的積極配合是分不開的。成分輸血一方面可以增加患者有效成分的輸入量，提高治療效果;另一方面成分輸血可以減少非治療成分血的輸入量，減少輸血傳播疾病的發生。由于病毒在血液的各種成分中不是均勻分布的，因而各種成分傳播病毒的危險性并不一樣。白細胞傳播病毒的危險性最大，血漿次之，紅細胞和血小板相對較安全。如貧血患者，不輸注全血而輸注紅細胞，避免了大量輸入不必要的血漿，減少了感染病毒的危險性，相對降低輸血風險。成分輸血是當前輸血技術發展的總趨勢，也是輸血現代化的重要標志之一。同時要增強臨床醫生對血站的指導作用，積極開展輸血研究，引導血站分離出更適合患者治療的成分血，滿足患者的需求。
3積極推廣自體輸血
臨床醫生應對受血者應加強保護意識，如需輸血，在身體條件許可的情況下，應提倡用自身輸血，自身輸血最安全。這是一種將患者自己預先貯存的血液輸還給自己，或將自己在手術中的失血過濾后"回收"使用的方法。這樣既可防止輸血相關傳染性疾病和免疫性輸血不良反應，避免發生輸異體血的差錯事故，又能加快并提高患者造血功能和失血耐受力，緩解血液供需矛盾和節約醫療費用等等。這在國內大城市已經開展，在國際上已經普遍采用，在澳大利亞，擇期手術的患者約60%作自身輸血;日本80%～90%的擇期手術患者在術前自備血400～600ml;美國有的醫院自身輸血量已占總用血量的15%左右。
4積極配合供血機構改進輸血技術
臨床上使用白細胞濾除、病毒滅活、射線輻照的血液，是切斷病毒經血液傳播控制輸血風險的一個重要環節。
4.1使用白細胞濾除的血液：白細胞濾除血液尤其是在儲存前濾除白細胞的血液及血液成分能提高輸血療效，降低輸血風險[2]。使用這種血液，患者將最大程度告別現行輸血可能造成的各種輸血不良反應，因為臨床常見的發熱性非溶血性輸血反應、血小板輸注無效、國內尚未引起重視的輸血相關移植物抗宿主病等，由55%～75%是因為輸入異體血液中的白細胞所致;另外還有許多親白細胞的病毒，如肝炎病毒、艾滋病病毒等多寄生于受感染者的白細胞內，通過白細胞的偶然輸入而傳播。使用去除白細胞的血液成分與使用未去除白細胞的血液成分相比，如果只從受血者每次用血的價格看，好像費用在增加，但由于輸血效果明顯，患者使用次數及使用量減少，住院時間也相對縮短，醫療總費用減少37%，更重要的是減少了病原體感染機會乃至降低了死亡率。
4.2使用病毒滅活的血漿 血漿病毒滅活是使用高效能的遠紫外光，將血袋內血漿中的細菌或病毒直接殺滅，減少了血源性疾病感染的機會，降低輸血風險。
4.3使用射線輻照的血液 射線輻照是指用γ射線輻照血液及制品，有效的滅活其中具有免疫活性淋巴細胞的增殖能力，防止具有免疫活性的淋巴細胞的血液及制品，輸入免疫缺陷或免疫抑制的患者體內，識患者的組織器官為非己物質，作為靶目標進行免疫攻擊，進而引起輸血相關的移植物抗宿主病，而使患者致死。
5使用血液替代產品
血液替代產品是合理節約用血，緩解血源緊張、降低輸血感染的風險，保證了臨床用血的質量和安全。目前常用的血液替代產品主要為人工膠體(如：羥乙基淀粉)和具有氧氣運輸能力人造Hb。人工膠體的合理使用，可以替代血液和血液制品(如：白蛋白)，人工膠體在治療低血容量上與白蛋白療效相當甚至更好，在手術患者各個階段的液體治療中具有廣泛的應用和重要的價值，而且費用要低得多，節約使用有輸血風險的血液制品，使患者得到更加優化的液體治療。但血液代用品的功用有它的局限性，還不能完全代替血液及其制品，又加上血液代用品均為化學制品，對機體的組織器官損傷及代謝的影響還有待觀察[3]。
綜上，盡管采供血機構及醫療機構在控制輸血風險方面做了許多工作，由于客觀條件的存在，仍不能滿足社會的需求，因此，轉移風險，盡早建立健全制度保險機制和社會保障體系是避免因輸血致患者感染風險的一條合理的渠道[4]。
參考文獻：
[1]衛生部：醫療機構臨床用血管理辦法[S].衛醫發[1999]第6號.
[2]衛生部：臨床輸血技術規范[S].衛醫發[2000]第184號.
[3]蘄艷華，王德輝.醫院輸血科管理與臨床輸血科安全[J].中華現代醫院管理雜志，2006，(1)：76-78.
[4]朱鐵楠，主編.血型鑒別標準與血制品應用技術及醫院開展新技術項目解析[M].北京：人民衛生出版社，2009.11.
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