關于健康管理工作方案(2)
關于健康管理工作方案
(二)實施健康管理
1、掌握農村居民健康基本情況和影響健康的主要因素，制定并落實有針對性的干預措施。
2、落實好高血壓三期、糖尿病伴并發癥患者及高危孕產婦、體弱兒、60歲以上老年人保健等鄉村醫生尚難以獨立完成的基本公共衛生服務工作。
3、緊密依靠信息系統的支撐，做好健康信息的綜合利用。
(三)規范社區衛生服務服務站(村衛生室)服務
1、加強培訓與指導，推廣適宜衛生技術，幫助鄉村醫生提升基本醫療衛生服務能力。
2、督促各社區衛生服務站(村衛生室)規范實施基本藥物制度，規范執行安全注射、消毒隔離、醫療文書、抗生素與激素應用、醫療廢棄物處置等醫療規范和基本公共衛生服務規范，規范建立財務管理制度，規范提供新農合門診服務。
3、督促鄉村醫生認真完成各項基本醫療和公共衛生服務任務。
五、團隊人員組成
依托全院設置4個團隊，每個團隊負責2-3個行政村服務工作，并統一配備服務裝備。分別為晨陽社區健康管理團隊(負責東環花苑、越江村)，江陽社區健康管理團隊(負責南環花苑、中環花苑、木金村)、富陽社區健康管理團隊(負責富陽社區、宜和村、宜稼村)、井興村健康管理團隊(負責旺橋村、羅家村、井興村)。團隊內部按社
區或村劃分為若干個服務網格，每個網格根據服務人數和范圍配備責任醫生、責任護士、公衛人員，實行責任醫生網格化管理。
廣泛深入社區，主動上門，全方位開展基本公共衛生服務。實行“五統一，五公開”即統一文明用語、統一著裝、統一裝備、統一制定服務流程、統一服務要求，公開服務團隊、公開服務項目、公開服務職責、公開服務時間、公開服務熱線。團隊人員在防保所的統籌安排下實行“預約制”，預先安排服務時間，凡是能下沉的適宜公共衛生服務項目均應下沉到村，確保能服務到老百姓。
六、團隊服務方式
(一)以社區(村)為服務單位，綜合考慮各社區(村)服務人口、群眾需求以及地理交通條件等因素，合理確定團隊的數量和服務區域。每個團隊一般負責2-3個社區(村)的服務工作，并保證每個社區(村)都有團隊負責。
(二)每個團隊每月至少2次到負責的社區(村)開展工作，每次下村工作時間不少于半天。
(三)各團隊根據年度目標任務，制定詳細的實施工作計劃。團隊負責人根據工作任務，確定每次下村的人員和具體工作內容。
(四)采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及在社區衛生服務站(村衛生室)坐診、檢查指導社區衛生服務站(村衛生室)工作等方式開展團隊服務。每次團隊下村開展服務前，鄉村醫生要事先向重點管理服務的對象做好通告工作。
(五)團隊固定下村的時間和服務內容，要在社區衛生服務站(村衛生室)上墻公布，并公示團隊成員名單、職責分工、咨詢聯系方式和監督電話，方便居民聯系，接受社會監督。
七、考核管理
(一)對各個服務團隊和社區衛生服務站(村衛生室)的工作進行捆綁考核，考核結果與團隊成員的績效工資分配、崗位聘用以及職務職稱晉級等掛鉤。
(二)每個團隊參與對村衛生室的績效考核，考核結果作為村衛生室和鄉村醫生經費補助的依據。
(三)探索建立科學合理的考核評價辦法和運行機制，設立團隊服務專項津補貼，適當提高下村服務人員的獎勵性績效工資分配系數，
八、組織保障
(一)加強組織領導。開展鄉鎮衛生院健康管理團隊服務，是對社會公開承諾的便民惠民措施。要高度重視團隊服務工作，制定詳細可操作的實施工作方案。要設立團隊工作組織機構，負責對團隊工作的日常協調、管理及考核。
(二)提升服務能力。加強工作規范、業務知識和政策培訓，提高服務團隊解決實際問題的能力。要積極創造條件，為服務團隊配備巡診車輛和出診設備，方便團隊下村開展工作。
(三)注重宣傳引導。轉換服務觀念，加強職工思想教育，積極推動服務團隊工作的開展。要通過多種形式廣泛宣傳健康管理服務團隊給農民群眾的實惠和方便，廣泛宣傳各地在開展健康管理團隊服務中涌現出來的動人事跡和先進人物，營造良好的社會氛圍。
關于健康管理工作方案篇3
一、指導思想
堅持以科學發展觀為指導，以全面落實基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目、促進公共衛生服務逐步均等化為目標，針對我市社區衛生服務機構工作任務重、公共衛生服務水平較低的現狀，整合全科醫學、預防醫學專業技術人員，不斷提高社區基本醫療和公共衛生工作的效率和質量。
二、工作目標
通過社區衛生全科服務團隊建設，實現“四個轉變”，即服務對象由原來的患病個體向整個家庭轉變;服務形式由坐堂行醫向走進社區、進入家庭轉變;服務內容由原來的單純醫療向健康教育、預防、保健、康復、基本醫療、計劃生育技術指導等綜合性服務轉變;服務模式由原來的階段性治病向連續性服務轉變。將基本醫療和公共衛生服務深入社區，送到家庭，保證人人享有基本醫療及公共衛生服務，不斷提高居民衛生健康知識知曉率、居民不良行為習慣改變率、慢性病控制率，提高社區衛生服務滿意率，提高全民健康水平。
三、團隊組建
由中心45人組建4個團隊，11人為一個團隊，設團隊長一名。院長總負責。
隊長負責制定團隊工作計劃，全面負責基本醫療及公共衛生任務，及時解決管轄范圍內出現的各種問題;熟知整個社區居民健康問題，以便應急處理;
四、服務方式
實行社區衛生 “三站式”服務，即中心內部設立全科診室、相關社區建立衛生服務工作站點和家庭病床上門服務。每個團隊醫護人員負責一片居民的醫療保健服務工作，具體時間由團隊長負責安排。
重點針對慢性病患者，成立慢性病自我管理活動小組，開展慢性病自我管理活動。全科服務團隊制定慢性病自我管理方案并指導和開展多種形式的健康教育，慢性病患者家人及小組內成員互相督促，倡導健康康復，控制病變。
五、服務內容
全科服務團隊在社區主要開展健康教育、預防、保健、康復、基本醫療、計劃生育技術指導等綜合性服務，為社區居民提供可及性、綜合性、連續性的優質有效服務。
(一)開展多種形式的社區健康教育。提供健康教育資料和健康處方，開展健康指導，接受電話健康咨詢。
1、至少每個月為居民開展健康教育知識講座1次;
2、至少每季度或根據傳染病的發病季節在社區宣傳欄制作1期防病知識專刊。
3、至少每2個月為居民開展健康教育咨詢1次;
(二)以戶為單位建立社區居民動態健康檔案，對兒童、孕產婦及65歲以上老年人、慢性病患者、殘疾人、精神病人等建立個人健康檔案。建檔率達92%以上，檔案計算機管理率達90%以上。同時積極利用居民健康檔案，開展社區診斷，使服務更具針對性。
(三)針對重點人群提供服務。
1、老年人健康管理：
(1)為65歲以上老年人每季度隨訪1次，每年進行1次較全面體檢，同時根據老年人需求及時提供上門服務。
(2)對65歲以上老人實施分級管理，為80歲以上老人實施結對服務。對行動不便的老年人、困難群體等重點人群增加免費上門服務次數，對有健康問題的開展連續服務。
2、慢性病人管理：
(1)對高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、惡性腫瘤患者實施規范的動態管理，至少每季度1次定期跟蹤隨訪，每年進行1次較全面體檢。
(2)對轄區內35歲以上居民納入高血壓患者健康管理，對可疑繼發性高血壓患者，及時明確診斷、治療(轉診)。對高危人群每半年至少測量1次血壓，并給予生活方式指導。
(3)對工作中發現的Ⅱ型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并予以生活方式指導。
(4)開展社區居民死因監測和調查。
3、孕產婦保健管理：
4、兒童保健管理：
(四)實行對社區重點疾病的監測和管理
1、傳染病管理：
(1)開展結核病人的督導服藥和復查，對每位患者全療程至少訪視4次;
(2)協助市、區疾病預防控制中心完成對突發性傳染病的應急處理及流行病學調查。
2、開展對社區精神病人的監護指導和治療指導。對納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。
(五)健康人群管理
1、根據居民需要提供上門服務;
2、簽定健康保健合同人員的健康管理按照合同要求進行。
全科服務團隊為居民提供的服務要及時錄入個人健康檔案，實行動態管理。
總之，團隊服務的目的是為社區居民提供優質的服務，以提高居民健康水平。
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