索賠申請書模板

我們眼下的社會，我們每個人都可能要用到申請書，利用申請書我們可以表達自己的愿望和訴求。那么一般申請書是怎么寫的呢？以下是小編為大家收集的索賠申請書模板，歡迎大家分享。

索賠申請書模板1

申請人xx縣城關農村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。

法定代表人王xx，該社主任。

被申請人河南省xx縣國家稅務局。住所地：xx縣人民路東段。

法定代表人李xx，該局局長。

申請事項

1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施；

2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。

事實與理由

被申請人河南省xx縣國家稅務局下屬單位河南省xx縣稅務稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務稽查局通過中國農業銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。

1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人xxx年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權；申請人是在聯社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。

2、決定書認定事實不清。申請人xxx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元為 38414237.84元，依財商字（1998）302號文規定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31 元，xxx年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實際少提 13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（后來經聯社據理據法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒有變更稅務文書），沒有任何事實根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。

3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關于扣繳稅款的程序規定。

4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權行為。

綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關規定提出復議申請，請貴局本著“以事實為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。

此致

河南省xxx市國家稅務局

申請人xx縣城關農村信用合作社

二○xx年十二月五日

索賠申請書模板2

XX保險公司 ：

我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX .20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .

此致

敬禮

申請人 XXX

XX年XX月XX日

索賠申請書模板3

xxx保險公司：

我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經多方醫治無效，于××××年×月××日死亡。

今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

申請人：×××

索賠申請書模板4

索賠申請方信息

收貨方 托運單號:40641902

索賠人姓名 郭洪娜 聯系號碼:13791051621 起運城市 四川樂山目的城市 山東濟南 公司名稱

傳真

發貨日期:20xx年9

月15日電子郵件 保價聲明價值

人民幣 5000 元

托運貨物清單 請列明本次發貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)

損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)

丟失 全部 部分

√破損

潮濕 污染

在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。

下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請盡快提交對應的文件。

1.托運書

2.運單

3.貨物價值證明文件（商業發票/銷售合同/訂購單等）

4.貨損照片

5.索賠人身份證復印件

6.索賠權轉讓書(收貨人索賠時)

視案件具體情況，我司有權要求進一步資料。

本人茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。

簽名蓋章郭洪娜

索賠日期20xx年9月25日

索賠申請書模板5

XX交警隊：

申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯系電話：住址或單位

請求事項

一、請求XXX賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計XXXXX元。

事實與理由

申請人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時XX分，在XXXXXXXX路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

此致

XX交警隊

申請人：

年 月 日

索賠申請書模板6

賠償請求人：xx

委托代理人：xx

賠償請求人因xxxxx（賠償義務機關全稱）于20xx年xx月xx日錯誤做出的xxxxxx（司法行為），給自己的合法權益造成了損害，現請求賠償。

具體賠償請求是：xxxx請求賠償的事實和理由是：xxxx此致

xxxxxx（賠償義務司法機關全稱）

賠償請求人：xxxxxx

委托代理人：xxxxxx

20xx年xx月xx日

索賠申請書模板7

索賠申請方信息

發貨方

收貨方

第三方 托運單號

起運城市 目的城市

索賠代表人姓名 身份證號碼 保價聲明價值 人民幣 元聯系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元

托運貨物清單 請列明本次發貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)

損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)

全部 部分 破損 潮濕 污染

在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書（非發貨人索賠時）。

索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及

以上請提供全部原件資料。請盡快提交對應的文件。

1.托運書

2.運單3.簽收單

4.貨物價值證明文件（商業發票/銷售合同/訂購單等）

5.索賠人身份證復印件

以上資料為正常索賠應備資料，視案件具體情況，德邦有權要求提供其他相關之證明資料。

本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協議書等相關事宜，相應法律風險由我司承擔。

本人/公司茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。 簽名蓋章

索賠日期

索賠申請書模板8

1、索賠函的概念

索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。

2、索賠函的理由

①質量低劣。

②數量短缺。

③包裝不善。

④運輸拖欠。

3、索賠函的結構

索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

(1)標題

①標題的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關于××的索賠函》。

②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。

(2)編號

編號是為了聯系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。

(3)受函者

寫受理索賠者的全稱。

(4)正文

①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。

②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。

③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。

(5)附件

為解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。

(6)簽署

要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

索賠申請書模板9

申請人：____________

性別：___

年齡：______歲

身份證號：____________

住址：____________

電話：____________

申請人：____________

申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:____________

日期：_____年_____月_____日

索賠申請書模板10

中國人壽保險公司：

我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮__村五組村民，是__中學九年級學生___（男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險）___的父親，被保險人___在___醫院被確診患______病，經多方醫治無效，于____年_月__日死亡。

今委托被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人___的。保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

此致

敬禮

申請人：___

__年__月__日

索賠申請書模板11

委托代理人：_______________

賠償請求人因______________________________（賠償義務機關全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權益造成了損害，現請求賠償。

具體賠償請求是：_____________________________________________

請求賠償的事實和理由是：_____________________________________

此致

______（賠償義務司法機關全稱）

賠償請求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

索賠申請書模板12

申請人：______，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

在____年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于____年12月8日作出(____)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

申請人：________

____年__月__日

索賠申請書模板13

______省______市______鎮村委

我叫，男，漢族，___年___月______日出生，家住___市___鎮___村，身體殘疾，在小的時候生了一場高燒不退所導致的小兒麻痹癥，右半個身體不能自理，致使家庭導致困難，年收入還不能維持基本生活，又沒有勞動能力或固定的生活來源，常常是吃了上頓沒有下頓，生活特別艱苦。

幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有黨能救我于水火之中。于是，幾經思考，特向黨申請低保，以度過艱苦的時日。

我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手。請求政府根據，《農村低保》給予我最低的生活保障。

此致

敬禮!

申請人：

______年______月______日

【延伸】

一、到戶口所在地居委會提出書面申請并填寫一式四份的特殊困難救濟申請表加蓋公章，并出具相關證明材料，（戶口雹身份證、殘疾證，檢查原件留復印件一份）

二、把蓋好的審批表及相關證明交到戶口所在地的街道殘聯審核，加蓋公章及意見，如資料不齊退回居委會

三、材料齊全后交區殘聯，由區殘聯開會討論審批。四類補助標準：重殘每月200元，低保每月100元，半年審批一次；殘疾大學生學費補助：大專每年 3000元，本科生每年4000元，研究生每年5000元；臨時困難根據殘疾人的實際困難給予補助（包括子女讀書、住房困難、安裝假肢、重病住院等無法支付費用）標準為1000--3000元，每年申請一次。

四、審批后由區殘聯通知殘疾人帶本人戶口雹身份證、殘疾證原件到區殘聯領現金，本人不能親自來的由親屬代領并帶上親屬的證件和本人有效證件

聯規定每周三下午為辦理殘疾人證時間），區殘聯由街道辦證材料日起計，五個工作日內辦結。

沒有專門的殘疾人補助.如果是殘疾人,一般可以領取的補助是最低生活保障金

最低生活保障金

申請辦理城市居民最低生活保障金的人員，要以戶為單位，持戶口本、居民身份證和收入證明等，向戶口所在地的居（村）委會提出書面申請。對于人戶分離的申請人員，由申請人現居住地的居（村）委會協助做好調查取證工作，并將有關證明提供給申請人戶口所在地的居（村）委會。申請低保家庭成員戶口不在同一地區，要向其家庭主體戶口所在地區居委會提出申請，其他不在此地的成員，應提供由其戶口所在地的街道、鄉鎮出據的有關證明等。

如何申請最低生活保障金？

專家解答：按照國務院發布的《城市居民最低生活保障條例》，持有非農業戶口的城市居民，凡共同生活的家庭成員人均收入低于當地城市居民最低生活保障標準的，均有權從當地人民政府獲得基本生活物質幫助的權利。申請享受城市居民最低生活保障待遇，由戶主向戶籍所在地的街道辦事處或者鎮人民政府提出書面申請，并出具有關證明，填寫《城市居民最低生活保障待遇審批表》，由城市居民所在地的街道辦事處或鎮人民政府初審，并將有關材料和初審意見報送縣級人民政府民政部門審批。

下列三類人員可以申請城市居民最低生活保障金：

1、無生活來源、無勞動能力、無法定贍養人或撫養人的居民；

2、領取失業救濟金期間或失業救濟期滿仍未能重新就業，家庭人均收入低于最低生活保障標準的居民；

3、在職人員和下崗人員在領取工資或最低工資、基本生活費后以及退休人員領取退休金后，其家庭人均收入仍低于最低生活保障標準的居民。

索賠申請書模板14

工程名稱：

致：(監理單位)

根據施工合同條款條的規定，由于xxxxxxxxxxxxx的原因，我方要求索賠金額(大寫)xxxxxx，請予以批準。

索賠的詳細理由及經過：

索賠金額的計算：

附：證明材料

承包單位(章)xxx

項目經理xxxxxx

日期：20xx年xx月xx日

索賠申請書模板15

____保險公司：

我叫______，年齡__歲，所在學校________ 。______年__月__日__時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費______元，因我辦理貴司保險，（保險單號________，保險名________，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

申請人：______

20____年____月____日