職工大病醫保怎么報銷合理

　　大病醫療保險是為保障城鎮職工重大疾病醫療需求而建立的專項醫療保險基金。下面學習啦小編分享了職工大病醫保的報銷規則，希望你喜歡。

　　職工大病醫保的報銷規則

　　職工大病醫療保險繳費標準及繳費時間

　　單位職工大病醫療保險：單位不含外商投資企業以上年度本市職工月平均工資的6%，按單位在職職工人數按月繳納大病醫療統籌費。職工按上年度本市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫療保險費，由單位代扣代繳;根據京勞險發[1998]102號文件規定參加大病醫療保險的單位，均要從1998年7月1日起補繳大病醫療保險費，1998年7月1日以后成立的單位,自營業執照下發之月起補繳大病醫療保險費。

　　外商投資企業職工大病醫療保險：外商投資企業以上年度全市職工月平均工資的2.5%，按企業中方在職職工人數按月繳納大病醫療統籌費。職工和退休人員個人以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫療統籌費。企業職工月平均工資低于全市職工月平均工資10%以上時，以全市職工月平均工資的90%為基數。

　　職工醫保大病報銷范圍

　　職工和退休人員患病或非工傷，一次性住院的醫療費用或30日累計的醫療費用超過2000元的，屬于職工醫保大病報銷的范圍。具體的職工醫保大病報銷費用包括住院治療的醫療費用、急診搶救留觀并收入住院治療的住院前留觀7日內的醫療費用、惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、器官移植后服抗排異的門診醫療費用等。不屬于職工大病醫療保險報銷范圍的包括：在非定點醫院就醫但沒有辦理轉診手續的、職業病、工傷或工傷舊病復發、交通意外傷害、因本人違法造成的傷害、食物中毒、自殺、醫療事故的傷害等產生的醫療費用，以及按國家和當地規定應當自理的其他醫療費用。職工醫保大病報銷標準職工醫保大病報銷費用采取分檔計算、累加支付的方法，具體職工大病醫療保險報銷標準如下：1、2000元(不含2000元)以上5000元以下的部分，支付報銷范圍內費用的90%;2、5000元(不含5000元)以上1萬元以下的部分，支付報銷范圍內費用的85%;1萬元(不含1萬元)以上3萬元以下的部分，支付報銷范圍內,費用的80%;4、3萬元(不含3萬元)以上5萬元以下的部分，支付報銷范圍內的85%;5萬元(不含5萬元)以上的部分，支付報銷范圍內費用的90%。

　　大病醫保報銷流程

　　1.大病患者住院后，必須盡快將診斷書、本人基本醫療保險診療手冊等材料，送所住醫院醫保科登記、審驗，以免影響住院醫療費用的報銷。

　　2.門診醫療費用需要按照規定時間申請報銷，肝硬化等23種病門診報銷一年有兩次申請機會，白血病等7種病則每季度末都有一次申請機會。

　　A.申請肝硬化等23種病的門診報銷，參保居民要持本人基本醫療保險診療手冊及申報病種所需材料于每年5月、11月到規定的定點醫院醫保科填寫相關表格進行初審;定點醫院將初審合格參保居民信息報各城鎮醫療保險經辦機構審核。最終審核合格的參保居民由各城鎮醫療保險經辦機構組織發放《xx市基本醫療保險門診特定病醫療證》，蓋章后生效，從7月、1月開始享受門診慢性病待遇。

　　B.申請白血病等7種病的門診報銷，則需要參保居民持本人基本醫療保險診療手冊，攜帶申請病種所需材料于每季度末到選擇的首診醫院醫保科進行初審，初審合格后填寫相關表格。對符合規定的門診慢性病患者發放《xx市基本醫療保險門診特定病醫療證》，并按照相應的時間享受相關待遇。

　　以尿毒癥為例，患者首先要住院治療。對于住院費用的報銷規定是這樣的：一甲醫院超200元開始報銷，符合政策的報銷比例為85%;二甲醫院超400元開始報銷，符合政策的報銷比例為70%;三甲醫院超800元開始報銷，符合政策的報銷比例為60%。“這就提醒患者，選擇醫院時候要看清醫院等級。”太原市醫療保險管理服務中心有關人士介紹，普通尿毒癥患者一般住院(二甲)需要花費2萬多元，而后期的腎透析則需要花費近8萬元，總共大約10萬元。這些醫療費用，城鎮居民醫保總共大約可以報銷6.5萬元，自己承擔大約3.5萬元。

　　大病醫保包括大病病種

　　1、尿毒癥透析治療;2、惡性腫瘤;3、器官移植;4、白血病;5、高血壓病合并心、腦、腎、血管并發癥;6、腦卒中后遺癥;7、慢性心功能不全;8、**瓣膜置換抗凝治療;9、糖尿病合并心、腎、眼、神經病變;10、特發性肺纖維化;11、支氣管哮喘;12、支氣管擴張癥;13、腎病綜合癥;14、慢性腎功能不全;15、慢性再生障礙性貧血;16、溶血性貧血;17、**異常增生綜合癥;18、真性紅細胞增多癥;19、原發性血小板增多癥;20、原發性**纖維化;21、過敏性紫癜并腎病;22、血小板減少性紫癜;23、腦垂體瘤;24、尿崩癥;25、皮質醇增多癥;26、原發性醛固酮增多癥;27、類風濕性關節炎(活動期);28、系統性紅斑狼瘡;29、結節性多動脈炎;30、白塞氏病;31、系統性硬化癥;32、多發性(皮)肌炎;33、脂膜炎;34、癲癇、35、帕金森氏病;36、多發性硬化、37、重癥肌無力;38、運動神經元病;39、肢端壞疽;40、股骨頭缺血性壞死;41、慢性重癥肝炎、肝硬化;42、結核病;43、精神病、44心腦血管內支架置入術后。

　　大病醫療保險不包括的范圍

　　1. 未經批準在非定點醫院就診的(緊急搶救除外);2. 患職業病、因工負傷或者工傷舊病復發的;3. 因交通事故造成傷害的;4. 因本人違法造成傷害的;5. 因責任事故造成食物中毒的;6. 因自殺導致治療的;7. 因醫療事故造成傷害的;8. 按國家和本市規定醫療費用應當自理的。

　　凡參加基本醫療保險的參保人員，每年每人向市、區社會保險局繳納48元大病醫療保險費，在發生超過基本醫療統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由社會保險部門按：0-4萬元以下報銷85%，4萬元-8萬元以下報銷90%，8萬元以上報銷95%。每一醫療年度內，最高支付限額為人民幣15萬元。

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