醫保審核流程及具體規范操作
醫保審核流程及具體規范操作
醫保審核的流程是什么，醫保審核有哪些具體的步驟。醫保審核有哪些需要準備的相關資料。醫保業務的工作具體流程包含哪些相關的內容。小編給大家整理了關于醫保審核流程，希望你們喜歡!
醫保審核具體流程
一、申請定點醫療機構審批程序
(一)申辦條件：
申請定點資格的醫療機構，應是依法登記并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及軍隊主管部門批準開展對外服務的軍隊在編醫療機構，并具備以下條件：
1.符合定點醫療機構設置規劃;
2.符合醫療機構評審標準(綜合醫院和專科醫院符合醫院登記評審標準，診所等基層醫療服務機構應符合醫療機構基本標準);
3.遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，執行國家的衛生工作方針政策，有健全完善的醫療服務管理和對醫務人員的醫德醫風教育制度，能全心全意為患者服務;
4.嚴格執行國家、省、市、區物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，有健全的財務制度，能接受勞動保障、財政、衛生、審計、物價等行政部門的監督，并經同級物價部門監督檢查合格;
5.嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定、建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備必要的管理人員和設備。
(二)經辦程序
(1)申請
醫療機構、零售藥店需要定點時，應寫出書面申請，填寫《定點機構申請表》并提供以下材料：
1.醫療機構執業許可證副本或零售藥店《營業執照》《藥品經營許可證》及GSP認證資格(復印件);
2.機構類別、診療科目及科室設置情況;
3.床位、大型技術設備清單，零售藥店備藥情況;
4.職工人數幾個專業技術人員情況;
5.上年度業務收支情況和門診、住院診療服務量(包括門診人次、均次醫療費、住院人次、平均住院日、均次住院費用、均次床日費用)以及可承當基本醫療保險服務的能力;
6.醫療機構評審合格證書或衛生行政部門的證明材料(復印件);
7.市藥品監督管理和物價部門監督檢查的證明材料(復印件);
8.其他需要材料。
(2)審核和實地考察：醫保部門收到定點申請材料后，組織人員進行實地考察，考察內容應為提交材料的相關內容。
(3)審批：對實地考察合格的醫療機構和零售藥店，提交局務會議研究確定其定點資格，會議確定為定點的應向社會公布。
二、城鎮職工基本醫療保險參保繳費程序
(一)提供的材料：
1.工資表(上年12月工資表)，個人參保的按全省上年度職工平均工資為基數;
2.進人通知單、用工合同(復印件);
3.參保職工個人身份證(復印件);
4.營業執照(復印件);
5.機構代碼證(復印件);
6.2寸免冠彩照1張及數碼照片資料(新參保人員);
7.公章或財務章
(二)經辦程序：
1.參保單位經辦人員每年初按《參保通知》要求時間，到醫保業務大廳拷貝參保表格;
2.參保單位經辦人員攜帶相關資料及填制好的參保表格，U盤拷貝到醫保業務大廳辦理參保核定手續;
3.參保單位持《甘州區基本醫療保險基金征繳專用單》到甘州區地稅局換繳費票據，到工商銀行東街什字營業部繳費;
4.單位繳費后，將繳費發票復印件送醫保部門記賬;
5.繳費后，制作IC卡、核定《醫保手冊》，壓印，放發;
6.繳費當月為參保人員分解個人帳戶，次月1日到賬。
三、城鎮居民基本醫療保險參保繳費程序
(一)提供的資料
1.新參保居民需攜帶符合社保卡信息采集要求的一寸免冠照片(兩張)、照片電子檔、戶口本(復印件兩份)。
2.續保人員攜帶《城鎮居民基本醫療保險證》。
(二)經辦程序
參保居民攜帶上述資料，按居住社區分片進行參保登記，于每年12月15日前繳納下年度醫療保險費。
四、特殊疾病門診醫療費補助申報程序
(一)提供的資料
1.本人醫療保險手冊、身份證(原件、復印件);
2.本人當年在二級以上公立醫院，以特殊疾病門診醫療費補助病種相關的住院診斷證明、病案資料等。
(二)經辦程序
1.每年一季度由患者本人或親屬攜帶患者當年病案資料到醫保部門申請初審。
2.初審合格后，由醫保部門發給《張掖市城鎮職工醫療保險特殊疾病門診醫療費補助申報表》，由患者填寫，并加蓋單位公章后送醫保部門。
3.由醫保部門組織醫院專家進行審核鑒定。
4.審核通過后，經局務會議審議通過，由醫保部門蓋章確認，方可享受補助待遇。
五、特殊疾病門診醫療費補助報銷程序
(一)提供的資料
1.醫療保險手冊、IC卡;
2.門診發票(機打)、處方或醫院藥房打印的藥品清單;
(二)經辦程序
1.每年年初由特殊疾病患者本人或親屬攜帶上述資料到醫保大廳審核報銷;
2.特殊疾病報銷門診發票為上年度1月1日至12月31日在指定的定點醫療機構就醫門診發票，跨年度發票不予報銷。
3.單位或個人年度內未繳納或未足額繳納基本醫療保險費的不享受當年特殊疾病門診醫療費補助。
六、異地定居申請備案程序
(一)提供的材料：
1.醫保手冊
2.身份證復印件;
(二)經辦程序：
1.申辦人員持本人提供材料到醫保大廳申請領取《異地定居審批表》;
2.由參保人員填寫，并按要求簽字、蓋章;
3.將填寫好的《異地定居審批表》和所需材料，提交業務科室，經領導簽字蓋章后方可生效;
七、異地定居參保人員個人賬戶金提取程序
(一)提供的資料
1.甘州區《異地定居審批表》復印件
2.《醫保手冊》復印件
3.本人身份證復印件
4.醫保IC卡
(二)經辦程序
1.異地定居人員必須每月撥款日前兩個工作日，持提供資料到業務科室申辦備案。
2.業務科室受理后，填報《個人帳戶提取受理單》，打印個人賬戶提取單，領導簽字后，到財務科提取個人帳戶金。
八、異地定居、急診病種在外就醫醫藥費審核報銷程序
(一)提供的材料
《醫保手冊》、醫保IC卡、《異地定居審批表》(急診證明)、診斷證明、出入院證明、住院發票、費用清單、病歷復印件。
(二)經辦程序
1.異地定居、急診病種參保患者在異地就醫結束后三個月內持《醫保手冊》、醫保IC卡、《異地定居備案表》(急診證明)、診斷證明、出入院證明、住院發票、費用清單、病歷復印件，到醫保大廳申請報銷。
2.業務科室受理后，填報《甘州區醫保政務回執單》。憑《甘州區醫保局政務回執單》和身份證在規定的撥款日領取醫藥費報銷轉帳支票。
九、定點醫療機構醫療費審核撥款程序
(一)提供的材料：
1.個人賬戶：刷卡記錄匯總單;
2.住院統籌：診斷證明、住院費發票、醫保住院收據、住院記錄明細表、匯總表;
(二)經辦程序
1.各定點門診(藥店)醫保經辦人員，按要求在5日前打印出本單位刷卡記錄明細表一份(本單位留存做賬)，刷卡記錄匯總表兩份(一份與醫保部門對賬、一份本單位留存做賬);
2.定點住院醫院每月月底前，及時將本院住院患者醫療費用結算報銷，打印住院病人明細表、住院記錄匯總表，門診打印刷卡記錄明細表(留存做賬)、刷卡記錄匯總表(一份醫院留存做賬，一份交醫保對賬);
3.每月10日撥款(節假日順延)。
十、醫保手冊、IC卡掛失、補辦程序
(一)提供的材料：
1.本人身份證
2.戶口本或《醫保手冊》;
(二)經辦程序：
1.申辦人員持本人身份證、戶口本或《醫保手冊》，到醫保業務大廳申請掛失、登記;
2.到財務科繳費購卡;
3.申辦人員持購買的空白IC卡到醫保業務大廳辦理補辦手續;
十一、生育保險補助需提供的資料
1.結婚證書及本人身份證(原件及復印件);
2.計劃生育行政部門出具的屬于計劃內生育的證明(原件及復印件);
3.醫療機構出具的出生證明(原件及復印件);
4.住院費發票;
5.診斷證明和住院病歷;
6.無工作單位的女職工，應提交所在社區出具的無工作單位的證明;
十二、意外傷害備案審批程序
(一)提供的資料：
《醫保手冊》、出入院證明、住院發票、費用清單、病案、證明材料(以上資料的原件和復印件)。
(二)經辦程序：
1.參加了甘州區城鎮職工、居民醫療保險，并足額繳納醫療保險費的參保人員，發生無責任方的意外傷害需住院治療的，在入院三日內(節假日順延)向醫保部門申請調查。
2.醫保部門接到申請后，根據情況進行相關的調查核實，核實時如存有重大疑問，可要求患者提供相關的證明人進行調查核實。
3.經醫保部門調查核實情況屬實，出具《意外傷害調查認定審批表》，住院醫院方可審核報銷其住院醫療費。
醫保智能審核監控系統順
重慶市合川區結合工作實際，積極采取四項措施，全力做好醫保智能審核監控系統切換工作，確保了系統順利升級上線運行。
據了解，合川區按照社保經辦機構內控制度和醫保智能審核監控系統等要求，明確由醫療保險待遇科、協議機構監督科和信息建設科等科室，分別負責醫保數據日常網審、定點醫療機構服務監督和監控系統管理維護等工作，科學設定崗位、落實人員職責，確保崗位、職責、人員全部適應新審核監管系統工作的需要。并結合醫保工作運行實際，合理設置職工醫保、居民醫保的初審、復審、申訴處理、手工審核、費用審核進度、費用查詢權和服務監督等權限，科學設定智能審核藥品指標、診療指標、監控指標共計144項，確保醫保智能監管系統科學規范運行。
同時，分別組織費用審核、服務監管經辦等工作人員和全區定點醫療機構分管領導、醫保科負責人及經辦人員共計160余人，召開醫保智能審核系統切換部署暨服務監督業務培訓會，詳細講解醫保智能審核監控系統規則指標、審核流程和申訴處理，培訓醫保智能審核軟件操作方法，確保人人掌握監控新規則、個個熟悉軟件新操作。
此外，抽調費用審核、服務監管和網絡信息工作人員組成六個工作指導小組，下沉到轄區內49家定點醫療機構進行分片區跟蹤，重點了解和指導醫保系統切換、軟件操作和經辦服務等工作，收集解決費用審核和服務監管工作中出現的新情況新問題近10個，確保醫保智能審核監控系統切換工作的有序推進。
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