關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書格式范本

　　勞動(dòng)能力鑒定工作是工傷保險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)，對(duì)提高勞動(dòng)能力鑒定的管理水平和提升勞動(dòng)能力鑒定的質(zhì)量是尤為重要的。學(xué)習(xí)啦小編今天帶來了關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定的一些申請(qǐng)書范例，以供大家參閱。

　　勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書范本篇一

　　工傷職工姓名:

　　工傷職工姓名:XXX;性別:男;年齡:35 歲 ;籍貫: 云南省麗江 市;職業(yè)：吊車裝卸工;身份證件號(hào)碼：533222197512304911; 家庭住址：云南省麗江市永勝縣大安鄉(xiāng)光美村委會(huì)下梓里村 21 號(hào) 申請(qǐng)人名稱： 申請(qǐng)人名稱：XXX 申請(qǐng)人聯(lián)系電話： 申請(qǐng)人聯(lián)系電話： 用人單位名稱及地址： 用人單位名稱及地址： 工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)： 工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：否 工傷認(rèn)定時(shí)間： 工傷認(rèn)定時(shí)間：2009 年 9 月 21 日 收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)： 收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：2010 年 7 月 26 日，傷殘玖 級(jí)

　　申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由2009 年 1 月 8 日 11 時(shí)左右，申請(qǐng)人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 2009 年 9 月 21 日，江麗市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工 受傷，并出具麗工認(rèn)【2009】552 號(hào)工傷認(rèn)定通知書。 2010 年 7 月 9 日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞 鑒辦【2010】86 號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如 下：1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定 申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。 申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦 【2010】86 號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷 情，具體表現(xiàn)為：1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷;2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻 木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上 述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。

　　此致 云南省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　二一年八月三日

　　勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書范本篇二

　　深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)： 傷(患)者： 身份證號(hào)碼： 受傷部位： 個(gè)人社保號(hào)： 現(xiàn)申請(qǐng)做： 所在單位： 鑒定。 申請(qǐng)人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日

　　第 一 聯(lián) 社 保

　　性別：

　　年齡：

　　受傷時(shí)間：

　　工傷認(rèn)定書編號(hào)：

　　申請(qǐng)須知： 1、申請(qǐng)時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)

　　部 門

　　3、申請(qǐng)人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□

　　4、存 根

　　與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 件 份及復(fù)印件二份;□

　　5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原

　　6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹

　　信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動(dòng)合同證明;□

　　勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論送達(dá)方式選擇

　　單位名稱： 郵 寄 送 達(dá) 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：申請(qǐng)人如因填寫錯(cuò)誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為 鑒定結(jié)論已送達(dá)。 申請(qǐng)人簽名： 單位蓋章： 注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：⑴ 自鑒定之日起 20 日至 40 日內(nèi)前往深圳市福田區(qū)彩田南路海天大 廈 4 樓， 深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)論。 ⑵ 逾期未領(lǐng)取的視為送達(dá); ⑶ 委托他人代領(lǐng)的須出具委托書及有效證件。 申請(qǐng)人簽名： 單位蓋章： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 郵政編碼：

　　□自 行 領(lǐng) 取

　　□深圳市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書

　　深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)： 傷(患)者： 身份證號(hào)碼： 受傷部位： 個(gè)人社保號(hào)： 現(xiàn)申請(qǐng)做： 所在單位： 鑒定。 申請(qǐng)人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日

　　第 二 聯(lián) 申 請(qǐng)

　　性別： ：

　　年齡： 受傷時(shí)間： 工傷認(rèn)定書編號(hào)：

　　申請(qǐng)須知：

　　1、申請(qǐng)時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

　　2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件

　　3、申請(qǐng)人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□

　　4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 件 份及復(fù)印件二份;□

　　5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原

　　6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動(dòng)合同證明;□

　　勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論送達(dá)方式選擇

　　單位名稱： 郵 寄 送 達(dá) 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：申請(qǐng)人如因填寫錯(cuò)誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為 鑒定結(jié)論已送達(dá)。 申請(qǐng)人簽名： 單位蓋章： 注意

　　申請(qǐng)人簽名：(或單位蓋章)

　　年 月日

　　勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書范本篇三

　　xxx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　傷(患)者： 性別： 年齡：

　　身份證號(hào)碼： 受傷時(shí)間：

　　受傷部位： 工傷認(rèn)定書編號(hào)：

　　個(gè)人社保號(hào)： 所在單位：

　　現(xiàn)申請(qǐng)做： 鑒定。

　　申請(qǐng)人簽名：(或單位蓋章)

　　年 月 日

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