河南省衛生服務系統高級職稱論文格式要求范文(2)
河南省衛生服務系統高級職稱論文格式要求范文篇二
我國衛生服務公平性問題的研究與展望
摘 要?演20世紀90年代開始，我國調整了衛生事業發展戰略，個人承擔的衛生費用大幅度增長。由于社會政治、經濟、衛生等體制性障礙;衛生資源嚴重短缺;政府宏觀調控職能缺失等原因使得衛生資源在城鄉、地區與人群之間的分配與利用不公平性日益嚴峻。文章在呼吁各級政府增加公共衛生財政投入比重基礎上，推進和深化包括戶籍制度、公共財政制度、公共服務制度等制度改革;強化政府宏觀調控職能;優化衛生資源配置結構;提高鄉鎮、社區基層醫院的醫療能力和水平是增強我國衛生服務公平性的必然路徑。
關鍵詞?演衛生服務;公平性;資源配置
中圖分類號 F203 [文獻標識碼] A 文章編號 1673-0461(2012)06-0051-05
一、相關概念界定及判斷標準設計
1. 概念辨析——平等性、公平性、均等化
學術界關于衛生服務公平性的定義主要沿用WHO與Swedish International Development Cooperation Agency(SIDA)的說法：公平性是指生存機會的分配應以需要為導向，而不是取決于社會特權。衛生服務公平性要求努力消除社會人群在健康和衛生服務利用方面存在的不公正，減少不應有的社會差距，力求使每個社會成員均能達到基本生存標準。
在圍繞衛生服務公平性問題的探討中，學者們較多的使用“公平”、“平等”、“均等化”等概念來表述對公平性的理解，也對其進行了一定程度上的區分。有人認為公平意味著人們的需要、健康的機會相等。平等則是指每一社會成員獲得等量的社會服務。社會成員對社會服務的需求各不相同。顯然，等量的社會服務無法滿足每一個體的需要，從而導致利用不足或利用過量并存。(陳穎青，2007)反而言之，一味追求平等無法真正實現公平。因此有學者推導出這樣的結論：衛生服務公平性在很多情況下是不平等的利用衛生服務，但保證每個社會成員獲得衛生服務機會相等，按需獲得衛生服務，從而使有限的衛生服務資源得到合理高效的利用，使每個社會成員均能達到基本生存標準。(Whitehead M，1992)
“均等化”是與“公平性”緊密相關的一個概念。“均等化”包含均衡、相等之意，均衡是一個調節、平衡的過程，以期最后達到相等。其涵義有兩個層面;從內容來講，均等是大體相等，不是絕對相等;就形式而言，均等是一個動態過程，也是一種綜合平衡。均等的內容包含兩個方面：一是居民享受公共服務的機會均等，如公民都有平等享受教育的權利。二是居民享受公共服務的結果均等，如每一個公民無論住在什么地方，城市或是鄉村享受的義務教育和醫療救助等的公共服務在數量和質量上都應大體相等(安體富，2007)。另有人認為均等化涵蓋了機會均等、過程均等和結果均等內容。研究者認為：與公平性的標準一樣，均等化也有其標準。一是最低標準，即要保底。“一個國家的公民無論居住在哪個地區，都有平等享受國家最低標準的基本公共服務的權利。”二是平均標準。即政府提供的基本公共服務，應達到中等的平均水平。三是相等的標準，即結果均等(安體富，2007)。
通過比較分析，我們認為衛生服務的公平性內涵應該是全體社會成員基于衛生服務的需要而有大體相等的滿足機會，也是一種在動態相等與綜合平衡過程中滿足衛生服務需要。因此，衛生服務公平不是簡單的絕對平等，衛生服務均等化的表述比衛生服務公平的表述在內容上更具體、更容易理解，在操作上容易衡量與判斷。
2. 衛生服務的“公平性”的判斷標準
公平性問題的關鍵在于確定判斷標準。學術界對衛生服務公平性的一個重要的研究中心是專注于衛生服務公平性的判斷標準的設計。通過文獻梳理發現，衛生服務公平性的判斷標準主要有一下五種類型：“三原則”、“四原則”、“多環節原則”、“倫理原則”與“保證弱勢群體原則”。
所謂“三原則”是指衛生服務的公平性應依據“健康狀況、衛生籌資和服務提供的公平性”三個方面來衡量。健康狀況的公平性指不同收入、性別的社會成員應具有相同或類似的健康狀況，或每一社會成員都有公平的機會達到其最佳的健康狀況。衛生籌資的公平性是指個人或家庭對衛生的投人, 應當按照其收人水平和支付能力而定, 而不是根據其所獲得的服務成本來確定。衛生服務提供公平性包括衛生服務的可及性與需要原則。可及性原則是指具有同等醫療需要的人接受衛生服務的機會和條件應該相同;需要原則是指對有相同衛生服務需要的人同等對待，對不同衛生服務需要的人區別對待(徐凌中，2001)。“四原則”是指評判衛生服務公平性應該包括健康狀況的公平性、衛生籌資的公平性、衛生服務提供的公平性和衛生資源分布公平性共四個方面。衛生資源包括醫生、護士、床位及設備在不同地區，同一地區不同醫院的分布。衛生資源分布公平性研究評價采用較多的是Gini系數。美國經濟學家錢那利認為人群收入分配的Gini系數標準是: Gini系數在0. 5～0.7之間高度不公平, 0. 35 以下為相對公平(李順平，2005)。
有學者認為衛生服務的公平性應體現在衛生服務的各個環節，不應僅僅局限于某些方面，提出了衛生服務公平性評判標準的新框架(時黎，2003)。
有學者還提出了衛生服務公平的倫理性要求。在考慮和實施衛生服務公平性的過程中，既要反對用表面的平均分配衛生資源來掩蓋事實上由衛生保健需求不同所造成的不公平;更要防止用理論上的公平來掩蓋衛生服務短缺、政策偏差和體制問題所造成的事實上的不公平。這一分析視角提出要認真分析人們的衛生保健需求特性以保障衛生服務的公平性;實現衛生服務的公平性與社會經濟與社會文明的發展直接相關;分階段逐步實行衛生服務的公平性(郭永松，2002)。國外有學者認為并不必尋求使所有群體本質上得到平等的對待或機會，但應該保證窮人和其他弱勢群體得到基本醫療服務。這樣的體制才是公平的(John W. Peabody，1999)。
盡管學界提出了多種衡量衛生服務公平性的不同標準，但我們認為：標準過于簡單不利于認識公平問題的復雜性，難以實現有效公平;如果標準結構過于復雜，則不利于現實操作，反而難以保證公平。所以，以“四原則”為主要評判標準比較精簡科學，也便于衡量測度。當然，考慮衛生服務的倫理要求，照顧到弱勢群體的衛生需求也是衡量衛生服務公平性程度的重要因素。
二、我國衛生服務不公平性的主要表現
從當前的研究歸納來看，我國衛生服務不公平性主要表現在以下三個方面：
1. 衛生服務利用的公平性不足
我國廣大農村居民特別是貧困居民在衛生服務提供和可及性方面都存在較大的不公平性。經濟因素是影響衛生服務利用的主要因素。于浩、顧杏元等在1997 年對廣西、貴州、陜西三個貧困縣隨機抽取2,722戶農戶進行的家庭衛生服務調查;朱偉在 2001年對河南省農村的調查;孟瑋等1998年對洞庭湖洪災區的調查都顯示：農村居民特別是經濟較為貧困的居民對衛生服務利用的能力相對較低。而我國廣大弱勢社會群體在衛生服務利用和可及性方面更是存在嚴重不足。楊德華等于2002 年研究了深圳市流動人口健康保障現狀;韓娟等于1999年12月通過整群抽樣方法對武漢市6城區已婚流動婦女衛生服務利用狀況的進行研究;汪洋等2001年對中國兒童健康狀況和衛生服務可及性指標進行分析;張靜靖、毛正中等2003年對成都市下崗失業工人與在崗人員健康公平性比較研究，這些研究都表明弱勢群體在衛生服務利用和可及性方面處于明顯的不利地位。
2. 衛生資源分配的公平性不足
衛生資源分配不公平主要表現在三個方面：第一，衛生資源類型分布不均衡。衛生資源分布公平性研究評價采用較多的是美國經濟學家錢那利的人群收入分配的Gini系數標準，即Gini系數在0.5～0.7之間高度不公平，0.35以下為相對公平 。目前國內的大多數研究都以此為標準，以省為單位利用 Gini系數在全國范圍內定量分析衛生資源在人群中分布的公平性。通過比較醫生、 護士、 病床三者的基尼系數顯示：病床分布公平性較好 、醫生次之 、護士最差(丁漢升 、胡善聯，1994)。更多研究從省市內部分析衛生資源分布公平性。如廣東(凌莉，2002)、深圳(彭績，2003)、福建(王方刃，2002)、山西(鄭建中，2002)、貴州(宋沈超，2003)等省市都進行過衛生資源分布公平性研究，結果表明各省市衛生資源配置不盡合理。第二，衛生資源在城市與農村之間分配不均。據統計，我國衛生資源總量的80%左右配置在城市，且集中在大城市的大醫院中，部分大城市醫生和床位的實際擁有 量比需要量多出20%～25%，大型診療設備的實際擁有量比需要量多出25%～33%。而我國農村特別是一些邊遠落后地區，衛生資源貧乏、衛生服務質量不高的現象十分普遍， 醫療機構房屋破舊、設備簡陋、醫務人員技術水平低，農民看病難，看病貴(郭永松，2003)。第三，衛生資源在東、南沿海與中西部地區間分配不均。中西部農村貧困地區在衛生服務的可及性、利用能力和健康狀況方面同東部沿海地區的農村相比, 也存在顯著差別。《2008中國衛生統計年鑒》顯示：2007年在衛生服務人員總數上，東部衛生人員總數分別是中西部的1,143和1,182倍，而且與中西部地區的人均差距呈拉大趨勢。就城鄉來看，人口較少的城市地區的衛生費用明顯高于農村地區，如2006年城市衛生總費用為6,581,131 億元，人均衛生費用為114,511元，占人口較多的農村衛生總費用僅為3,262,102元，人均衛生費用是44,214 元;市級衛生服務人員總數是鄉鎮的3,199倍，同樣也顯示出總體不斷拉大趨勢。
3. 衛生保障政策覆蓋面的公平性不足
目前，我國的醫療保障體系主要覆蓋國家機關工作人員和國有、集體企事業單位職工。相當數量的三資企業、私營企業、鄉鎮企業沒有為職工提供醫療保障。對于占全國人口總數近70%的農村人口， 雖然部分富裕地區的農民有地區合作性醫療保障， 但是絕大多數的農民仍多以個人保障為主，醫療費用自理。我國西部農村地區居民無任何形式醫療保障比例為84.7 % 高于全國的水平(79.0 %)。西部農村居民患病后未采取任何治療措施的比例(18.7 %)高于全國的平均水平(14.4 %)(吳長玲，2007)。
三、我國衛生服務不公平性現象產生的原因
1. 社會資源配置結構性失衡是導致我國衛生服務不公平性的根本原因
在工業化、城市化迅猛發展的背景下，各級政府將大量社會資源投入到能產生現實回報的其他產業、部門和行業，致使衛生資源投入總量上嚴重不足，不能滿足絕大多數人的需求，使得有限的衛生資源在城鄉、部門及人群之間的分布產生很大的差別，嚴重影響了衛生服務的公平性。長期以來，我國的衛生經費一直處在較低水平，衛生總費用占GDP 的比例長期徘徊在3%～4%左右，遠低于印度的6%(元文瑋，1995)。我國年衛生支出已經從1978年的110,121億元增長到2006年的9,843,134元， 但衛生總費用中政府預算從1978年的32.12%下降到2006年18.11% (《2008中國衛生統衛生統計年鑒》)。可見，當前我國投向衛生領域的社會資源在整個社會資源配置結構中只占到很少的比例，已經嚴重的影響到了衛生服務提供的數量和質量，最終導致衛生服務公平性嚴重不足。
2. 衛生資源分配中的社會體制性障是我國衛生服務不公平性的重要原因
在我國現行與衛生服務相關的社會制度的導向下，絕大部分醫療衛生資源，特別是優勢資源都流向大中城市，各類醫療衛生保障制度更傾向于保障城鎮居民、支付能力強的人群。第一，衛生資源的流向受社會政治制度的引導。我國目前仍然是城鄉二元分割的社會機構模式，在這種制度安排下，城市因享有各種社會資源的優先權而必然導致了城鄉之間的衛生籌資差距。在城鄉二元體制下“ 我國的城市和農村之間的制度身份差異使得為農村人口提供公共衛生服務的責任幾乎完全從中央， 省級政府下放到縣， 鄉政府，把占人口大多數的農村居民排除在衛生資源豐富的城鎮之外(余永紅，2005)。第二，衛生資源供給受制于國家財政制度與財政支付制度的偏好。行政分權背后實際上是利益分權——分稅制。分稅制后有中央政府收入集中化的趨勢，省級和地市級的財政資源也更加集中化，其占地方財政支出的比重上升，縣鄉級所占比重則有所下降。長期以來以經濟發展為偏好的政府支出，固化了政府公共支出模式。按照財政轉移模型，作為公共部門的政府提供服務乃是為了實現社會性政策目標，而現實中的政治家在最大化自身福利時卻忽視了居民的利益偏好。同時，在以經濟發展為行政考核的導向下，各地政府更是偏好GDP數字，難以將財力向公共服務傾斜。政府的公共衛生支出更多地流向了城市地區，進一步拉大了城鄉衛生支出和衛生服務水平的差距(余永紅，2005)。第三，我國現行的衛生法律法規仍是非常薄弱和有限，尚且不能適應新形勢的要求，仍存在著與改革開放和人民群眾的健康要求不相適應的諸多問題和矛盾，現行的有關衛生法律、法規具有很強的針對性，且條塊分割，不能解決全局性、長遠性、宏觀性的衛生問題，難以解決衛生公平性問題(余永紅，2005)。 3. 政府部門衛生管理職能的缺失是我國衛生服務不公平性的直接原因
從政府的社會管理職能來講，滿足社會公民基本醫療衛生需求，加強醫療衛生服務管理是各級政府重要的職責與功能。但是，在現實中，科學的規劃區域衛生事業發展，合理引導衛生資源配置、嚴格監管衛生資源使用，不斷完善醫療衛生體制改革，保障公立醫院的公益本性等這些基本職能在各級政府管理部門，特別是衛生管理部門沒有得到很好的履行(郭永松，2004)。所以，政府部門的有關衛生服務的宏觀調控職能缺失使得衛生服務的公平性沒有得到很好的維護和保障。特別是一些經濟比較發達的省市的衛生調控職能也履行不到位，這很不利于當地社會的整體進步與和諧發展。
四、提高我國衛生服務公平性的策略展望
實現社會公平的問題向來就是一個復雜而艱難的過程。因此，改善我國衛生服務公共性的工作也一個復雜而系統的社會工程，需要在政府主導下，從追加經費投入、改革相關制度、改變政府管理理念、改變公立醫院職能等方面入手提高。
1. 增加衛生資源的投入總量
國家和地方政府應盡快改善現有的財政支出體制，合理增加公共衛生財政投入比重。目前，我國中央財政支付能力有了大幅度的提高，具備了進一步提高公共衛生支出比重的財政負擔能力。在第十二個“五年計劃”中必須大力提升公共衛生服務的支持力度。同時必須加大對增加的衛生服務投入資金的監管與引導，以防被挪用和截留。另外，必須責成各級地方政府，特別是經濟發達地區政府加大對公共衛生服務財政支出的比重，以增加衛生資源的投入總量。
但是，我們也應該知道，在爭取更多的中央政府與地方政府財政投入的基礎上，積極拓展衛生資源投入多元化渠道，設法解決投入來源單一化的問題。“建立以政府為主、社會為輔的籌資系統，包括以中央和省級財政為主，市縣財政為輔的財政經費供給系統, 以政府民政部門為主,紅十字會等社會團體為輔的社會籌資系統(孫健夫，2005)。” 同時，要研究通過引入民間與國外資源來緩減我國衛生資源投入總量不足的問題。比如各類慈善組織：“嫣然天使基金”、“壹基金”以及國外相關慈善基金和一些國際專項扶助經費等。其中主要解決的是需供信息如何及時、有效對接的問題。目前，學術界對相關課題研究有待加強。
2. 推進、深化包括戶籍制度、公共財政制度、公共服務制度在內的社會制度改革，消除我國衛生資源分配中的制度性障礙
首先要加快取消城鄉二元分割的社會管理體制的改革步伐。在城市，應建立以政府為主導社會化、多層次的醫療保障制度，使基本醫療保障惠及所有勞動者。在農村，建立農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的合作醫療制度是解決農民健康問題的主要手段，也是縮小城鄉差別，實現衛生公平的有效方式。根據公共財政原則,基本公共衛生支出應主要由本級財政和上級財政共同負擔。相應地應建立起以中央和省級財政為主,以市縣財政為輔的財政保障供給系統(孫健夫，2005)。我國社會的體制性障礙是妨礙衛生服務公平性的最主要原因。而且這一因素直接影響著衛生資源的配置方式、衛生政策的效應范圍所能體現的公平性。
3. 優化衛生資源配置結構
第一，優化衛生資源的區域配置結構。在城鎮，要大力加強社區衛生服務網絡建設，發展社區衛生事業，為廣大的社區居民提供預防、醫療、保健教育等全方位服務。社區衛生服務在預防保健、基本醫療保險、醫療救助、農村合作醫療方面對改善醫療衛生服務公平性問題的所起到重要作用(韓子榮，2007)。第二，優化衛生資源的配置模式。要改變傳統的重醫療、輕預防的資源配置方式。預防保健是為全社會提供公共服務, 如大眾健康教育、控制傳染病傳播途徑、提供公共衛生措施等，最能體現衛生服務的公平性(黎曉斌，1999)。服務確定方式針對當地的主要衛生問題，補貼重點衛生千預，特別是預防服務在衛生姍項目的設計中，根據前期試點縣的基線調查、疾病負擔分析和各類衛生于預的成本效益分析結果，提出了種造成較重疾病負擔而現有干預成本又較低的重點衛生問題，供各項目縣根據本地實際情況，從中選擇一個衛生干預重點(楊敬宇，2005)。
4. 改變政府部門關于公共衛生管理的思想
理念
各級政府在促進衛生服務領域，擔負著不可推卸的責任。我們應在通過法律途徑保障逐步增加財政衛生經費的同時，要改變兩種錯誤衛生管理觀念和執政做法。第一，改變那種把醫療衛生服務當做一種純商品，試圖借事業單位改革和醫療體制改革，把醫療衛生事業完全市場化，摒棄政府的公益管理職能的觀點。衛生服務是一種公共物品，政府必須擔當起提供必要的衛生服務產品的公共責任。第二，改變政府管理中借發展經濟之名而行公共衛生服務的“唯經濟論”、“唯發展論”之實的政策導向與做法。應把衛生服務發展水平作為政府績效考核的重要標準。第三，改變那種“政策看中央，經費看上級”的衛生事業管理無作為和消極作為的執政觀念和執政方式。特別是經濟發達地區政府應積極主動加快增進公共衛生服務公平性的發展步伐，為在全國范圍內推動衛生服務公平性以起到試點、示范的作用。
所以，今后必須強化各級政府責任，加大財政對醫療衛生事業的投入。同時政府衛生工作的重心也必須從東南沿海地區轉向中、西部;從大城市、大醫院轉向農村基層衛生防疫保健機構。政府應該首先保證全體國民獲得最基本的醫療需求，要把對貧困地區、貧困人群的衛生扶貧工作作為促進我國醫療衛生事業公平發展的重點內容之一。
5. 增強城市大型公立醫院和縣鄉鎮、社區基層醫院的公益功能
在現行衛生資源整體性投入不足的情況下，廣大公立醫院的公益性功能不足是我國衛生服務不公平性一個重要因素。我國大多數公立醫院特別是大中城市的公立醫院，由于公立身份而占有巨大的資源優勢，但其發展實際卻主要定位成一個以追求成本-效益為目標的經濟實體，沒有擔當起身為公立醫院應當擔負的保障與促進公民健康的社會公益責任。公立醫院不應該一味的過度追求“大規模”、“高水平”、“全面綜合”，要在維持其運行與正常發展的同時，在滿足廣大民眾的基本衛生服務需求方面，體現其應有的公益性價值取向。 所以有必要加強公立醫院(大中型公立醫院)與城鄉基礎醫院有關醫療資源分享與合作機制和方法的探討，以提高公立醫院的公益性。這也是符合社會主義國家公立醫院性質的必然要求。
提高鄉鎮、社區基層醫院的醫療能力鄉鎮、社區基礎醫院能力和水平低下是導致我國衛生公平性相對不足的重要因素。通過增加國家對鄉鎮、社區基礎醫院的投入來提高其醫療能力和水平是一種必然選擇，但必須突破那種“等”、“要”、”靠“的通被動狀態，要在政府及公立醫院的引導和推動下積極過建立與大中型公立醫院之間的多樣化的、長期化的、規模化的、制度化的醫療資源輸送與合作機制，如人員培訓、技術支持、信息共享、對口扶助、專門項目等方式來提高醫療水平和能力，促進我國醫療衛生事業的公平性。
看了“河南省衛生服務系統高級職稱論文格式要求范文”的人還看：
河南省衛生服務系統高級職稱論文格式要求范文(2)
下一篇：福建衛生服務高級職稱論文期刊范文
