保險理賠案例之友邦妊娠免責條款惹爭議

保險理賠案例之友邦妊娠免責條款惹爭議

　　保險案例的分析可以在理賠的時候有更多的依據(jù)，下面小編為大家講一個保險的經典理賠案例。

　　呂小姐出具友邦保險理賠條款。

　　保險公司稱宮外孕屬妊娠范疇 醫(yī)生稱宮外孕為婦科急腹癥

　　呂小姐購買了友邦保險公司的三種醫(yī)療補償保險，今年2月，她因宮外孕住院，申請保險賠償時，友邦保險稱宮外孕屬免責的妊娠范疇，不該賠付。呂小姐咨詢醫(yī)生后得知，宮外孕是婦科急腹癥，不屬于產科范疇,雙方在賠付問題上僵持不下。呂小姐認為，友邦保險有責任在保單上對宮外孕做出具體解釋，而不是到理賠時“摳字眼”。目前，友邦保險已將呂小姐的案卷和訴求帶到上海友邦總部討論。

　　宮外孕住院申請理賠遭拒

　　從2003年7月起，呂小姐在美國友邦保險有限公司北京分公司(下稱友邦保險)連續(xù)2年投保了《綜合個人意外傷害保險》及其五種附加險，其中包括《附加每日住院給付收入保障保險》、《附加住院費用補償醫(yī)療保險》和《附加手術費補償醫(yī)療保險》。依據(jù)后三種保險，友邦保險對“被保險人因疾病入院治療”的費用有賠付責任。2005年2月，呂小姐因宮外孕入院，手術治療和住院費用共4000余元。

　　保險業(yè)務員也拿不準宮外孕是否屬于賠付范圍，呂小姐為此特地咨詢了醫(yī)生。在得到“宮外孕是‘婦科急腹癥’一種病理疾病”的答復后，業(yè)務員決定去保險公司申請賠償。友邦保險理賠科退回了呂小姐的理賠申請，理由是保單的“責任免除”條款第3條寫明，保險公司不賠償由“妊娠”造成的住院費用。

　　宮外孕屬妊娠還是疾病意見不一致

　　友邦保險企業(yè)傳播處工作人員宋正本說，友邦免責條款中的“妊娠”包括正常妊娠和異位妊娠。根據(jù)《婦產科學》解釋，宮外孕即異位妊娠，是妊娠的一種。投保人和保險公司從未就這一點發(fā)生過分歧。

　　北京婦產醫(yī)院計劃生育門診副主任醫(yī)師陳素文大夫說，按《婦產科學》的定義，正常妊娠時，受精卵在母體宮體腔內膜著床屬正常發(fā)育。而受精卵在母體宮體腔外著床，即異位妊娠(宮外孕)時，就不可能正常發(fā)育成長，并且可能危及女性生命。在醫(yī)學上，宮外孕是一種常見的婦科急腹癥，不屬于產科范疇。“如果硬要把宮外孕歸類入妊娠或是疾病，這就不是個醫(yī)學問題，而是立場問題。”

　　客戶認為友邦應在保單上做具體解釋

　　呂小姐認為，如果是保單上使用的詞匯存在歧義，友邦保險有責任在保單上對該詞做出具體的解釋，而不是到了理賠的時候“摳字眼”。友邦保險認為“妊娠”的解釋是清楚和一貫的，“從來沒有人因為宮外孕獲賠過”。

　　前天下午，呂小姐說，目前友邦保險人身意外險部經理余之舟去上海開會時，把她的案卷和訴求帶到上海友邦總部，會在下周一給她答復。呂小姐表示，她已將保單和醫(yī)療憑證交給律師，“如果友邦保險最終決定不予理賠，我會考慮起訴”。

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　　太平洋保險將“宮外孕”調整為賠付之列

　　記者查閱了中國人壽保險公司和中國太平洋人壽保險股份有限公司的部分醫(yī)療類保單。

　　中國人壽醫(yī)療補償保險的免責條款中，使用的是“懷孕”一詞。95519中國人壽客服對該詞的解釋是“正常妊娠”，宮外孕作為一種疾病，不在免責范圍之內。

　　太平洋保險95500客服工作人員告訴記者，《附加終身住院補貼保險條款》于2002年修改。新條款指出，被保險人由“宮外孕”導致的醫(yī)療費也在賠付之列。太平洋保險理賠部的工作人員解釋，這一修改緣于在“宮外孕”理解上的分歧，所有的個人醫(yī)療險種都統(tǒng)一做出了這一調整。