重大疾病保險常見問題及解答
重大疾病險是很多人都會購買的，在社保中也包括了這類疾病的險種。下面是小編整理的重大疾病保險問題解析，歡迎大家查閱。
重大疾病保險相關問題
1、什么是重大疾病保險?
重大疾病保險是當被保險人在保險期間內發生保險合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態或實施了約定的手術時,給付保險金的健康保險產品。重大疾病保險的根本目的是為病情嚴重、花費巨大的疾病治療提供經濟支持。
2、重大疾病保險的發展歷程是怎樣的?
重大疾病保險于1983年在南非問世，是由外科醫生馬里優斯?巴納德最先提出這一產品創意的。他的哥哥克里斯汀?巴納德是世界上首位成功實施了心臟移植手術的醫生。馬里優斯醫生發現，在實施了心臟移植手術后，部分患者及其家庭的財務狀況已經陷入困境，無法維持后續康復治療。
為了緩解被保險人一旦患上重大疾病或實施重大手術后所承受的經濟壓力，他與南非一家保險公司合作開發了重大疾病保險。
1986年后，重大疾病保險被陸續引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區，并得到了迅速發展。
1995年，我國內地市場引入了重大疾病保險，現已發展成為人身保險市場上重要的保障型產品。
重大疾病保險在發展過程中，保障范圍逐漸擴大，保障功能日趨完善，但該類產品的設計理念一直延續至今。
3、重大疾病保險有什么保障功能?
重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有以下兩個基本特征：一是“病情嚴重”，會在較長一段時間內嚴重影響到患者及其家庭的正常工作與生活;二是“治療花費巨大”，此類疾病需要進行較為復雜的藥物或手術治療，需要支付昂貴的醫療費用。
重大疾病保險給付的保險金主要有兩方面的用途：一是為被保險人支付因疾病、疾病狀態或手術治療所花費的高額醫療費用;二是為被保險人患病后提供經濟保障，盡可能避免被保險人的家庭在經濟上陷入困境。
4、重大疾病保險屬于哪一類健康保險產品?
健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。
疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的健康保險。醫療保險是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的健康保險。
失能收入損失保險是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的健康保險。
護理保險是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的健康保險。
從重大疾病保險的起源、發展和特點，以及重大疾病保險承擔的主要保險責任來看，它歸屬于疾病保險。重大疾病保險金給付的判斷標準為被保險人在保險期間內是否發生合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態或實施了約定的手術，與被保險人發生的實際醫療費用無直接關系。
5、重大疾病保險是否能夠滿足被保險人全面的健康保險需求?
重大疾病保險產品是健康保險中疾病保險產品的一種。該保險產品只有在被保險人發生合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態或實施了約定的手術時，才能給付保險金。因此，重大疾病保險不能滿足被保險人所有的健康保險需求，配合其他類型的健康保險產品或健康保障計劃，被保險人才能得到比較全面和完善的健康保險保障。
6、重大疾病保險歸屬為疾病保險，為什么會有手術方面的保障責任?
重大疾病保險之所以會有手術方面的保障責任，一是需要實施這類手術的疾病具有病情嚴重、治療花費巨大的特點，這和重大疾病保險的產品定位是一致的;二是最初的重大疾病保險就包括了手術保障責任，這一特征得到了保留和發展。因此，重大疾病保險中所稱的疾病，是指合同約定的疾病、疾病狀態或手術。
7、本次我國保險行業對哪些重大疾病保險的疾病定義進行了統一和規范?
在本次定義制定工作中，中國保險行業協會與中國醫師協會合作，根據成年人重大疾病保險的特點，對我國重大疾病保險產品中最常見的25種疾病的表述進行了統一和規范，這25種疾病的名稱如下：
惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤
急性心肌梗塞
腦中風后遺癥—永久性的功能障礙
重大器官移植術或造血干細胞移植術—須異體移植手術
冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)—須開胸手術
終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)—須透析治療或腎臟移植手術
多個肢體缺失—完全性斷離
急性或亞急性重癥肝炎
良性腦腫瘤—須開顱手術或放射治療
慢性肝功能衰竭失代償期—不包括酗酒或藥物濫用所致
腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥—永久性的功能障礙
深度昏迷—不包括酗酒或藥物濫用所致
雙耳失聰—永久不可逆
雙目失明—永久不可逆
癱瘓—永久完全
心臟瓣膜手術—須開胸手術
嚴重阿爾茨海默病—自主生活能力完全喪失
嚴重腦損傷—永久性的功能障礙
嚴重帕金森病—自主生活能力完全喪失
嚴重Ⅲ度燒傷—至少達體表面積的20%
嚴重原發性肺動脈高壓—有心力衰竭表現
嚴重運動神經元病—自主生活能力完全喪失
語言能力喪失—完全喪失且經積極治療至少12個月
重型再生障礙性貧血
主動脈手術—須開胸或開腹手術
8、在這次重大疾病保險的疾病定義制定工作中，為什么要確定必保疾病?
從世界各國的經驗來看，重大疾病保險所保障的多種疾病中，發生率和理賠率較高的疾病集中在三至六種，這些疾病對重大疾病保險產品的價格影響最大。為保護消費者權益，充分發揮重大疾病保險的保障功能，本次疾病定義制定工作確定，在行業統一定義使用后，以“重大疾病保險”命名、保險期間主要為成年人階段的保險產品，其保障范圍必須包括6種必保疾病：
惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤
急性心肌梗塞
腦中風后遺癥—永久性的功能障礙
重大器官移植術或造血干細胞移植術—須異體移植手術
冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)—須開胸手術
終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)—須透析治療或腎臟移植手術
我國保險市場上已經售出的大多數重大疾病保險產品包含這些疾病保障責任。
9、投保重大疾病保險時要注意什么?
首先，消費者應該根據需求認真選擇合適的重大疾病保險產品，遇有不明白的地方可向業務員或保險公司咨詢。
其次，決定投保重大疾病保險后，需回答個人健康及家族病史等與投保有關的問題，投保人和被保險人一定要仔細閱讀并如實填寫投保單。如果相關情況沒有被如實告知保險公司，將來申請給付保險金時可能無法得到保險保障。最后，投保人和被保險人一定要在投保單相應落款處簽上自己的名字，沒有投保人和被保險人的親筆簽名，往往會引起糾紛。
10、投保重大疾病保險后要注意什么?
投保人在收到保險合同后應再次仔細閱讀合同的具體內容，對合同有疑異的地方可以向業務員或保險公司咨詢。重大疾病保險通常設有10天的猶豫期(猶豫期的起始日為投保人書面簽收保單日)，投保人若發現購買的產品與自身需求不相符時，在猶豫期內退保，保險公司會全額或在扣除保單工本費后無息退還已交保險費，并且自始不承擔保險責任。投保人若在猶豫期后退保，將會有較大的費用損失。
如果投保人選擇分期繳納保險費，為保證保單的有效性，投保人要按期繳納保險費，逾期未繳保險費，超過60天的寬限期后，保險合同效力中止。在保險合同效力中止后兩年內，投保人可以向保險公司申請恢復合同效力，保險公司做出是否同意復效的決定，雙方協商并達成協議，投保人補交保險費后，合同效力恢復。自合同效力中止之日起二年內雙方未達成協議的，保險公司有權解除合同。
11、如何申請給付重大疾病保險金?
重大疾病保險合同中均有“保險金申請”條款，在發生合同約定的保險事故后，應及時通知保險公司，并按“保險金申請”條款中的要求，準備相關資料向保險公司申請給付保險金。需要提供的與確認保險事故有關的證明和資料主要包括保險合同、被保險人身份證明、專科醫生診斷證明等。
重大疾病保險條款
1、險種性質
目前可以提供大病保障的險種從性質上分，主要有三類：
主險：可單獨購買，一般保障期限都較長，價格中等，大病保障充分，是最主要的大病險。
附加險：價格便宜，大病保障充分，但保險期限較短，不可單獨購買，續保時要面臨再次核保。因此客戶的最大風險是真正風險來臨時，可能無法擁有保險。
組合險：由若干個險種捆綁銷售，價格較貴，一般都包括大病、意外、壽險等綜合保障，大病保障相對不足。
2、投保范圍
一般的大病險被保險人不限性別，只要年齡符合規定都可參加，但是男女繳費的金額有一定差異，男性高于女性。隨著保險市場競爭的加劇，市場上出現了專門針對男性、女性、少兒的大病險，這類保險針對特定人群加強了保障，客戶可根據情況追加此類保險，但切不可只單買此種保險。畢竟還有許多大病的發生是不分男女老幼的，因此還是要優先購買一些基本的大病保險。
3、保險責任
最常見的大病大概有十類左右，所以只要大病保險承保了如急性心肌梗塞、腦中風、惡性腫瘤、冠狀動脈搭橋手術、嚴重燒傷、重大器官移植等重大疾病和手術，那么此保險的大病保障就可以說是比較充分的。現在的大病險所保病種越來越多，很多病是概率極低的疾病，對客戶來講幾乎沒有意義，想對而言，客戶可以重點關注一下終末期肺病、老年性的進行性疾病(如阿爾茨海默氏、帕金森綜合癥)的保障水平。
另外，嚴格意義上大病保險的大病賠付是其主要責任，但越來越多的大病保險還增加了一些如高殘、身故、還本之類的壽險保障，其中還本的保險對被保險人來講意義更大一些。還本型保險現金價值普遍較高，在發生合同規定之外的疾病時，客戶可通過退保獲得治療基金。
4、保險金額
大病保額的確定是根據需要來定的，您可根據當前較常見的重大疾病醫療費用水平，大致給自己估算出一個疾病財務總需求，再減去目前自己或單位可能承擔的額度(如儲蓄、公費醫療、大病統籌等)，得出的數字就是應該由商業保險來補充的額度。
有些大病保險是按基本保險金額的一定倍數(如2-3倍)給付的，則您需要10萬的保障，只需購買5萬的保額就夠了。多倍賠付的大病保險其保障功能是很強的。
由于醫療費用是不斷水漲船高的，再過5年、10年后想增加保額可能還需要體檢，而這時身體狀況相對會差些，年齡增加對應的保費也會上升。因此建議大病保險要有優先考慮，并盡可能上夠。
如果是為孩子或年輕人購買大病險，還要考慮通貨膨脹的問題，保額遞增的大病險就是上上之選了。
5、保險期限
投保大病險，要注意時間段的選擇。在人們意識中，大病似乎只屬于中老年人，年輕人是健康的。由于現代社會工作節奏日益加快，年輕人應酬頻繁、經常熬夜加班，再加上不合理的飲食結構等因素的影響，大病發生趨于年輕化。因此大病不是意外，大病不分老幼，大病保障應是伴隨一生的保障，是生命中必須計算的成本。大病保險的責任期限應該是涵蓋一生的，建議至少保到70歲。
6、保險費
保險不比其它商品，其費率是精算專家根據保險責任范圍科學制定的，加上保險費率接受監管部門的嚴格監管，所以保險產品目前并不存在價格競爭。保險的價格與保障范圍成正比，較便宜的保險產品，其責任范圍和給付條件必然受限制。
由于我國缺乏足夠數據對大病的發生風險進行測算，保險公司為穩健起見，很多大病險采用浮動費率制度。隨著年齡增長，疾病發生的可能性會增加，因此年輕時投保保費相對低廉，歲數增大時，保險費率會上升很快，為了今后不增加經濟負擔，建議要提前購買大病險，并選擇固定費率的險種。
重疾險是對人身健康的一個保障，在購買重疾的時候，需要根據自身的情況合理的選擇重疾保障。
重大疾病理賠流程的時間
第一種、確診即賠付(12種)：惡性腫瘤、多個肢體缺失、急性或亞急性肝炎、慢性肝功能衰竭失代償期、雙耳失聰、雙目失明、嚴重阿爾茨海默病、嚴重帕金森病、嚴重ⅲ度燒傷、嚴重原發性肺動脈高壓、嚴重運動神經元病、重型再生障礙性貧血
以發病率最高的惡性腫瘤(也就是癌癥)為例，保險條款中關于該重大疾病的描述如下：
指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(icd-10)的惡性腫瘤范疇。
下列疾病不在保障范圍內：
(1) 原位癌;
(2) 相當于binet分期方案a期程度的慢性淋巴細胞白血病;
(3) 相當于ann arbor分期方案i期程度的何杰金氏病;
(4) 皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌);
(5) tnm分期為t1n0m0期或更輕分期的前列腺癌;
(6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
也就是說惡性腫瘤和其他11種重大疾病是確診即賠付的，這些不存在爭議。
第二種、需要經過規定的手術才可以賠付(5種)：重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術、良性腦腫瘤、心臟瓣膜手術、主動脈手術
以冠狀動脈搭橋術為例，保險條款中關于該重大疾病的描述如下：
指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。
冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。
這類經過手術才能賠付的重大疾病，并不能算做嚴格意義上的“確診即賠付”。
第三種、發病(或確診)一定時間(比如90天、180天)后存在某種癥狀的才可以賠付(8種)：急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、終末期腎病、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、深度昏迷、癱瘓、嚴重腦損傷、語言能力喪失
首先以深度昏迷為例，保險條款中關于該重大疾病的描述如下：
指因疾病或意外傷害導致意識喪失,對外界刺激和體內需求均無反應,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級結果為5分或5分以下，且已經持續使用呼吸機及其它生命維持系統96小時以上。
因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內。
再以急性心肌梗塞為例，保險條款中關于該重大疾病的描述如下：
指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：
(1)典型臨床表現，例如急性胸痛等;
(2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;
(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化;
(4)發病90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低于50%。
以上8種疾病，某種狀態維持時間最短就可以得到理賠的是深度昏迷，為96個小時，大部分是90天或者180天，最長的是語言能力喪失，治療時間12個月以上才有可能得到賠付。
有的人可能會問，為什么要規定一定時間之后才能賠付呢?這是由重大疾病的基本特征所決定的，一般認為病情嚴重、治療花費巨大、不易治愈的疾病才算是重大疾病。而上述第三種所列的8種疾病，其病情或者后遺癥有可能在一段時間內恢復，那么花費就會很低，也就不符合重大疾病的特征了。
由以上我們不難看出，重大疾病的理賠并不是“確診即賠付”那么簡單，決定理賠時效的因素有很多：確診的時間(短則幾天，長則幾個月)、條款中關于重大疾病的等待時間(90天、180天甚至是1年)、提交理賠資料以及保險公司審核的時間(保險公司一般在收到理賠資料之后10日內進行賠付，情形復雜的將在30日內做出核定)。
重大疾病的理賠具有多樣性和復雜性，不能一概而論，“確診即理賠”并不適用于所有種類的重大疾病，具體的理賠范疇和標準，應以條款規定為準。
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