城鎮居民醫保政策最新規定(2)
城鄉居民醫保應該知道的事情
來源： 天津日報
●誰可以參保
學生兒童：包括在本市高等學校、中等職業學校、普通中小學校、特殊教育學校等全日制學校就讀的非在職學生;在本市幼兒園、托兒所、保育院的兒童;具有本市戶籍或持有《天津市居住證》、公安部門出具的《流動人口居住登記憑證》、《天津市居住證受理回執》等有效證明的未入學入托的兒童(含新生嬰兒);本市戶籍在外地就讀的學生、兒童。
城鄉未就業居民：包括具有本市戶籍的城鎮未就業居民、農村居民和持有《天津市居住證》、《中華人民共和國外國人永久居留證》(以下簡稱《外國人永久居留證》)、《港澳居民來往內地通行證》(以下簡稱《港澳居民通行證》)、《臺灣居民來往大陸通行證》(以下簡稱《臺灣居民通行證》)等公安部門出具的其他有效證明的未就業人員。
●辦理時間
符合參加居民醫保條件的人員，應當在每年9月1日至12月31日辦理參保繳費手續，逾期不再受理。新生兒自出生之日起，可隨時到所在地鄉鎮(街道)勞服中心辦理參保登記。因與用人單位終止或解除勞動合同的職工，在解除、終止勞動合同后或領取失業金期滿三個月內，可持本人有效證件到居住所在地區縣社保分中心辦理參保登記，并可在申報繳費期內，繼續申請下一年度本市城鄉居民基本醫療保險參保繳費。
●辦理地點
學校學生和托幼機構兒童以所在學校或托幼機構為單位，到所在區縣社保分中心辦理參保登記;農村居民以行政村為單位，到村所屬鄉鎮(街道)勞服中心辦理參保登記;入住在老年福利院、兒童福利院、社會福利院及其他福利機構的人員，以福利機構為單位，到所在區縣社保分中心辦理參保登記;優撫對象、低保、農村五保、特困、重度殘疾、離休干部配偶或遺孀等人員，分別由市民政局、市殘聯、市老干部管理部門統一組織到市醫療保險經辦機構辦理參保登記;其他居民以家庭為單位，到戶籍所在地或居住地鄉鎮(街道)勞服中心或社區工作站辦理參保登記。取得《天津市居住證》、《外國人永久居留證》、《港澳居民通行證》和《臺灣居民通行證》等有效證明的未就業人員，可持本人有效證件到居住地鄉鎮(街道)勞服中心辦理參保登記。
●所需材料
對于以家庭為單位參保的人員，初次辦理參保登記時，需持本人居民身份證及戶口簿，并留存戶口簿復印件(戶主初次登記時，還應提供戶主頁復印件)。再次辦理參保手續時，如基本信息無變化，不再收留相關材料復印件。本市集體戶口參保人員，以本人戶口頁作為戶主到常住地辦理家庭參保登記，其中未成年子女應以其集體戶口中父母的戶口頁作為戶主辦理參保登記。
●因退學、輟學等原因離校的學生兒童如何參保
因退學、輟學等原因離開學校或托幼機構的學生兒童，可在9月1日至12月31日到所屬鄉鎮(街道)勞服中心辦理參保登記。未滿十八周歲的繼續以學生身份辦理參保登記，年滿十八周歲的，按照成年居民身份辦理參保登記。
●籌資標準
人員類別 參保檔次 籌資標準 其中：
個人繳費 政府補助
成年居民 高檔 1380 650 730
中檔 1080 350 730
低檔 850 120 730
學生兒童 學生兒童檔 830 100 730
注：度居民醫保的籌資標準在2015年的基礎上人均提高了90元，其中個人繳費提高30元，政府補助標準提高60元。
●報銷標準
(一)住院醫療費報銷
項目 學生兒童 成年居民
高檔 中檔 低檔
報銷 一級 80% 80% 75% 70%
比例
二級 70% 70% 65% 60%
三級 60% 60% 55% 50%
起付標準 500元
最高支付限額 18萬元
(二)門診特定病醫療費報銷
項目 學生兒童 成年居民
高檔 中檔 低檔
報銷 一級 65% 65% 60% 55%
比例
二級 60% 60% 55% 50%
三級 55% 55% 50% 45%
起付標準 500元(一個年度內分別發生住院和門診特定病治療，或者發生兩種以上門診特定病，合并執行一個起付標準)
最高支付限額 18萬元(與住院合并計算)
(三)門診醫療費報銷
項目 學生兒童 成年居民
高檔 中檔 低檔
報銷比例 50%
起付線 500
最高支付限額 3000
其它 限在定點一級醫療機構、零售藥店和開展公立醫院改革的二級醫院
●繳費銀行
目前，全市辦理臨柜繳費的銀行共十五家，分別是：中國銀行、工商銀行、農業銀行、建設銀行、交通銀行、天津銀行、天津農商銀行、光大銀行、中信銀行、招商銀行、民生銀行、興業銀行、浦發銀行、濱海農商銀行、渤海銀行。
●待遇享受
居民醫保待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日。未參加當年度居民醫保的新入學、入托學生兒童，在參保繳費期內以學校為單位辦理下一年度參保繳費的，當年9月1日至12月31日享受當年度居民醫保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫保待遇。
新生嬰兒自出生之日起90日內辦理當年度參保繳費手續的，從出生之日起享受當年基本醫療保險待遇;自出生之日起90日后辦理當年參保繳費手續的，從繳費次日起享受當年度居民醫保待遇。在參保繳費期內出生，并在90日內辦理次年度參保繳費手續的，自出生之日起至12月31日享受當年度居民醫保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫保待遇;在90日后辦理次年度參保繳費手續的，自繳費次日起至12月31日享受當年度居民醫保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫保待遇。中斷職工醫保人員的待遇享受期自參保繳費次日起享受當年度居民醫保待遇。
離休干部無固定收入的配偶或遺孀;無工作單位的優撫對象;納入低保、特困中的五類人員(指重殘、單親、失獨、農村五保和城市三無人員)，按照成年居民高檔籌資標準由政府全額補助并享受高檔醫保待遇。
●參保繳費后需變更信息怎么辦
已辦理繳費結算的人員，姓名、公民身份號碼等信息發生變更的，應持本人有效證件到參保登記的區縣社保分中心辦理變更手續。在鄉鎮(街道)勞服中心辦理參保登記的，應通過鄉鎮(街道)勞服中心向區縣社保分中心報送相關材料辦理變更手續;未辦理繳費結算的人員，相關信息發生變更的，可持本人有效證件直接在鄉鎮(街道)勞服中心或區縣社保分中心辦理變更手續。參保人員姓名和公民身份號碼同時發生變更的，由所在區縣社保分中心向市社保中心報送相關資料辦理變更手續。
●參保人員就業參加職工醫保后待遇如何銜接
按時足額繳納職工醫保費用的，享受職工醫保待遇，不享受居民醫保待遇;中斷繳納職工醫保費用的，中斷繳費期間可享受居民醫保待遇。以個人名義參加職工醫保的，在等待期內繼續享受居民醫保待遇，等待期滿享受職工醫保待遇，不享受居民醫保待遇。一個年度內，參保人員患病就醫的醫保起付標準、最高支付限額、報銷比例在職工和居民醫保制度內分別計算。
●墊付醫藥費報銷應注意什么
以行政村和家庭及專戶為單位參保的人員因故墊付醫療費用的，憑相關材料到參保地所屬鄉鎮(街道)勞服中心申報，鄉鎮(街道)勞服中心受理后，錄入居民醫保支付系統，及時上傳并將申報材料移交至醫療保險經辦機構。以學校、托幼及福利機構為單位參保的人員由所在區縣學生醫保服務中心或所在機構負責統一歸集個人墊付的醫療費用單據及相關材料等，每月到所在地區縣社保分中心申報并錄入居民醫保支付系統。因退學、輟學、學業期滿未就業等原因離開學校或托幼機構的學生兒童發生墊付醫療費報銷時，本市戶籍的由所屬鄉鎮(街道)勞服中心負責;非本市戶籍的由所屬區縣社保分中心負責，統一按照墊付報銷流程辦理報銷手續。
醫療保險經辦機構通過代理支付的銀行每月將審核報銷金額劃轉至個人社會保障卡賬戶。對暫未領取社會保障卡的參保人員，在首次辦理墊付醫療費用申報手續時，應當到所在地鄉鎮(街道)勞服中心或醫療保險經辦機構辦理結算賬戶開立手續。各區縣居民醫保服務中心將審核報銷金額直接劃轉至本人申報的銀行賬戶。參保患者在待遇享受期內發生的墊付醫療費用，申請報銷的受理時限截止到次年3月31日，逾期不再受理。
●異地就醫發生的醫療費怎么報銷
(一)異地長期居住并在居住地就醫的，應選擇當地一級、二級、三級及專科醫院各一家作為就診醫院，并在參保地社保分中心辦理備案手續，所發生的醫療費用按照本市有關規定執行。因病情需要轉往其他醫院治療的，應由已備案的最高級別醫院出具相關證明。非本市戶籍已參保的入學入托的學生兒童在原籍(省級范圍)期間發生的住院醫療費用(寒暑假期間發生的門急診醫療費用，參照異地安置人員管理辦法執行)，按照規定報銷范圍和標準支付，其醫療費用應當在返校(園)后一個月內由所在學校、托幼機構向醫療保險經辦機構申報報銷。
(二)參保人員因病情需要轉往本市以外住院治療的，經本市轉診轉院責任醫院出具證明，人力社保部門審批，醫療保險經辦機構備案，所發生的醫療費用按照本市有關規定執行。因病情需要再次轉診轉院的，應由轉出醫院出具相關證明。辦理轉診登記手續及再次轉診至外地醫療機構就診的參保患者，發生的屬于天津市基本醫保“三目”范圍的醫療費用，個人負擔比例提高5%。
(三)臨時外出、參保人員短期出差、學習培訓或者度假等期間，在異地發生急癥并需要就地住院治療發生的醫療費用按照本市有關規定執行。
●哪些疾病屬于門診特定病種范圍
門診特殊病種范圍包括腎透析、腎移植術后抗排異治療，癌癥的放療、化療和鎮痛治療，糖尿病，肺心病，紅斑狼瘡，偏癱，精神病，肝移植術后抗排異治療，血友病，癲癇，再生障礙性貧血，慢性血小板減少性紫癜。
●如何辦理門特登記手續
門特病報銷待遇實行門特病登記管理。門診特殊病患者需到診斷定點醫院，由指定診斷醫師開具《門診特殊病種登記審批表》，持社保卡、檢查結果、審批表在醫院醫保科辦理門診特殊病登記。
●因甲、乙類傳染病所發生的醫療費用如何報銷
參保人員因診治甲類傳染病所發生的住院醫療費用由居民醫保基金全額支付;因診治乙類傳染病，包括肺結核(活動期)、急性肝炎、慢性重癥肝炎、急性流行性出血熱、傷寒、斑疹傷寒、流行性腦脊膜炎、流行性乙型腦膜炎等，在定點專科醫院或定點綜合醫院專科就診所發生的住院醫療費用，起付標準以上最高支付限額以下部分，報銷比例按照各參保籌資標準所對應的醫療待遇分別提高5%。
●哪些人可以享受與居民醫保相關的醫療救助
本市城鄉最低生活保障人員;本市農村五保供養人員;本市城鄉特困救助人員;市和區縣城鄉醫療救助工作協調推動小組認定的其他特殊困難人員;重度殘疾和領取物價補貼的低收入家庭人員。
●醫療救助標準
在基本醫療保險報銷后政策范圍內個人負擔的醫療費用，2萬元以下部分救助比例60%，2萬元以上部分救助比例80%。對于患重特大疾病的城鄉特殊困難人員，年度內因住院或治療門診特定病種發生醫療費用，經基本醫療保險、大病保險和醫療救助報銷后個人承擔部分在 2 萬元(含)以上的，再次進行救助，救助報銷比例為 50 % ，全年累計救助金額不超過 10 萬元。對因患大病住院治療造成醫療負擔過重的醫療救助、優撫對象和其他相關人員，每半年救助一次。
●與居民醫保相關的優撫對象醫療補助標準
按照民政有關規定，享受定期撫恤補助的優撫對象發生的住院和門診特定病種醫療費用按照規定給予補助。帶病回鄉退伍人員、參戰參試退役人員補助70%;老復員軍人、病故軍人遺屬、無工作單位的七至十級傷殘人員補助80%;烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬補助90%。
●如何使用手機應用軟件(APP)辦理社會保障卡
參保人員可通過安裝手機應用軟件的方式辦理社保卡。目前，對于安卓系統的手機，可通過掃描下述二維碼或登錄下載地址的方式下載手機客戶端應用軟件，申領人通過手機客戶端應用軟件注冊用戶并登錄系統，輸入相關基本信息及照片信息后，提交制卡數據，由系統做信息審核，審核通過后申領人可持手機客戶端提供的審核反饋信息，到就近的指定銀行網點繳納社保卡工本費并領取社保卡。
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