北京中級醫生職稱論文發表(2)
北京中級醫生職稱論文發表篇二
我國醫生誘導需求問題研究
【摘要】
近年來我國的醫療費用上漲很快，其中醫生誘導需求是促進費用上漲的一個重要因素;本文根據醫生誘導需求的產生條件，從我國的醫療保險體系出發，研究分析導致中我國醫生的誘導需求問題產生的原因，在此基礎之上提出治理醫生誘導需求行為的對策建議。
【關鍵詞】
醫生誘導需求;市場化;激勵相容機制
一、誘導需求的界定
供給誘導需求最早是由Shain and Roemer(1859)在他們的統計研究中提出來的。研究中表明短期綜合醫院每千人的床位數和每千人的住院天數呈正相關關系，床位的使用率隨著床位數量的增加上升了。也就是說，床位的供給創造了床位的需求，這就是人們所說的“羅默法則”。關于誘導需求的界定，很多學者都作了不同的理解，本文認為：當醫生與患者的利益不一致時，醫生為了自己的利益而損害患者的利益，產生道德風險，也就是醫生誘導需求。
醫療市場中的醫生誘導需求之所以能廣泛存在，主要取決于醫療市場的特殊性，表現在以下三個方面，也就是說，醫生誘導需求產生要具備以下三個條件：
(一)醫生與患者之間的信息不對稱
因為醫療服務是一種專家服務，所以通常來說，與服務提供方的專業知識相比，患者對他本人的身體狀況，應該采取的治療方法，預期的結果以及其他提供方提出的價格的了解是不足的。由于他們之間存在著嚴重的信息不對稱，患者就會將選擇權讓渡給醫生，也就形成了醫患間的“委托—代理”關系，因此醫生可以在患者的醫療消費中起到重要的影響作用，甚至能夠決定患者的醫療消費水平，也就是說明了醫生具有實現道德風險的能力。
(二)醫生與患者二者的利益不一致
醫生在醫患關系中充當著相互沖突的雙重角色。第一重角色：醫生是患者利益的代理人，為患者推薦治病的方案;第二重角色：醫生給患者提供醫療服務，以獲得相應的經濟利益。從醫生的雙重角色上我們可以看出，醫生與患者之間的關系并不是完全一致的，患者追求的是效用最大化，而醫生追求的是利益最大化，而醫生的誘導需求行為將有利于他們增加自己的收入，所以說醫生具有道德風險的動機。
(三)治療結果不確定
由于疾病個體的差異性，對于疾病的治療結果，醫生也不能完全確定，并且第三方難以鑒定疾病治療過程的質量以及其結果。因此治療結果的不確定性為醫生的道德風險提供了可以避免承擔責任的一個理由。
二、我國醫生誘導需求現狀
根據上面醫生誘導需求產生的條件分析，醫生一般都具備了誘導需求的動機，能力，還有實施道德風險后的避免責任的理由。但是，根據研究顯示，并不是所有的國家都存在醫生誘導需求。而近年來，我國的醫療費用上漲的速度也在不斷提高，雖然沒有計量研究，但是我國醫生誘導需求嚴重是一個共識，這也是造成我國醫療費用上漲的一個重要因素。我國醫生誘導需求的表現：(1)過度檢查，醫生在給患者診治過程中，除患者必需的檢查服務外，還會附加給患者一些對診斷治療沒有太大價值的檢查服務。據雷海潮等人的一項研究證實：我國的CT掃描檢查中，有16.3%的檢查是不必要的。據統計，我國CT掃描檢查顯陽率僅為10%，而世界平均水平50%。(2)過度用藥。這個表現在能夠不使用藥物的卻使用了，用基本藥物的卻使用了高價藥物，能夠使用較少藥物的卻使用了更多的藥物。據調查顯示，我國使用維生素極其不合理，大大超過了國際平均水平。(3)誘導不必要的手術。據調查顯示，我國超過46%的孕婦選擇剖腹產，而其中25%的孕婦原本是不需要剖腹產的，并且在39健康網《分娩方式問鄭調查》中的結果表明，超過70%的人孕婦是在醫生的建議下剖腹產的。
三、我國醫生誘導需求較產生的原因
(一)醫生間競爭性的缺乏
從利潤最大化模型來分析，醫生誘導需求程度與醫生間的競爭程度相關性非常強，我們可以用醫療服務需求彈性來表示醫生之間的競爭程度。在高度競爭的條件下，患者對單個醫生的醫療服務的需求彈性非常大，所以將不會或產生很少的醫生誘導需求。而在壟斷力量高度存在的競爭里，由于缺乏需求彈性，患者不具有更多的選擇，因此很容易產生大量的供給誘導需求。
我國醫療系統絕大多數都是國有醫院，連國家行政事業單位的基本醫療定點也都在國有醫院，所以國有醫院本身就具有很強的壟斷性。而且在另一方面來說，由于醫療產品缺乏價格彈性，醫院提高醫療產品的數量和價格，并不會失去消費人群，這又進一步加重了供給方醫院的壟斷性，所以我國很容易產生大量的供給誘導需求行為。
(二)后付制的付費方式
目前我國主要實行單一的按服務付費的后付制，并且我國的支付制度是由醫生與患者之外的第三方(醫療保險機構)支付制度的。對于后付制來說，無論醫療保險機構如何制定共付比率，醫療費用和風險都只能在保險機構和投保人之間分配，醫院是不需要承擔任何費用和風險的。因此，原本能夠在控制醫療費用過程中起重要作用的醫院，總是會傾向于增加醫療服務的供給。并且由于近年來，政府對醫療衛生事業的投入比量逐漸下降為了補償對醫院財政補貼的減少，政府開始允許醫療機構通過藥品經營的差價以及高科技診療項目收費來獲得經濟補償。這種“以藥養醫”機制使得藥品的差價收入和檢查費用在醫院收入中占據越來越大的份額，而由于醫生的利益又是與醫院收入直接掛鉤的，所以這會加劇了醫生的誘導需求行為。
(三)管理監督機構的不完善
我國的醫療保險體系在技術管理上，還缺乏技術化和信息化，在科學管理方面，醫療保險體系的五方實體還缺乏溝通與合作，“負責管錢的不管醫，負責管醫的不管錢”，這樣一方面會使得某些醫療機構缺乏必要經濟責任和節約意識，過度浪費醫療資源;另一方面也會使對醫療機構服務的提供監督缺乏。另外，在對醫藥處方的審核方面，由于缺乏合理性和規范性，處方報銷過程不嚴格，使得國家和企業的負擔加生。 四、治理我國醫生誘導需求行為的對策建議
(一)進一步完善我國醫療領域的市場機制
從美國醫療保險制度的運行來看，供方的誘導需求問題完全是可以由市場本身來解決的。因此，要解決我國醫生誘導需求行為，則應該完善我國醫療領域的市場機制，其中最重要的要是建立市場中的醫生聲譽機制。由于我國醫生的聲譽是由政府衛生行政部門負責評定的，這使得醫院聲譽的市場價值得不到體現。在對醫療保險制度進行改革時，實施“管辦分離”是必不可少的。通過解除衛生行政部門和國有醫院之間的“父子關系”，國有醫院才能真正成為市場的主體，根據患者與醫生，醫生與醫院的多重博弈來看，如果醫生是關注長遠利益的，對自己的未來兄弟夠關心的，他們就會提高自律，主動約束自己的行為，克服誘導需求行為，而此時的衛生行政部門也能夠真正發揮其監管職能。
(二)建立激勵相容機制
在患者和醫生之間構建激勵相容機制，改變市場中的委托——代理關系，使醫生無論如何在信息上占據優勢，如何行動，都只有在維護患者利益的狀態下才能獲得最大的利益。
1、改變醫療費用支付方式。我國目前必須改變單一的按服務項目付費的支付方式，根據醫療服務的多樣性綜合應用多種支付方式。可以對特殊的疑難疾病采取用服務項目付費的方法來處理，對社區醫療服務可以采用人頭付費的方法來處理等等，因為這些方式中醫療費用和風險是由保險機構、患者和醫院共同承擔的，醫院自然就會加強對自身的約束，減少供方誘導需求行為。醫療保險公司也可以對醫院年度內的醫療經費實行預算全包，其結余完全歸醫院所有，這種激勵也可以有效降低醫療成本費用。
2、實行一體化的制度。采取一體化的規制結構，讓醫生與保險機構共同存在于一個組織中，此時他們就共同成為患者的代理人并共擔風險，由于市場中只存在患者和這個組織之間的委托代理關系，就從在根本上消除了醫生誘導需求問題產生的根源。
3、實行外在規范與監管機制。如制定相應的診療和用藥規范，來約束提供者的醫療服務行為和醫療費用支出水平;將醫療費用控制結果制定為醫院績效考核的主要指標，將醫院的業績與其直接掛鉤，以強化醫院控制費用的責任意識;醫院還可以通過行業自律，內部控制和第三方獨立審查來加強對醫生的外部約束，這些都能有效減少供方的誘導需求行為。
(三)提高醫療保險的管理水平
第一：通過將醫療保險的信息管理和計算機技術關聯在一起，完善交付保險費、醫療費用清算、信息聯通方面的高技術管理。第二：建立起一系列標準化的對服務機構和服務產品的醫療保險評價技術，通過對醫療藥品和服務等費用評價和服務質量的評價，對醫療供方產生約束和影響。第三：在學習在這方面做得好的國家的經驗的同時結合本國國情，在管理和服務方面實行社會化;實行醫、藥分開核算，分別管理的方法;制定科學、合理的費用結算辦法等，明確各方實體的經濟責任和社會責任。
參考文獻：
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