北京醫(yī)保有什么最新政策(2)
北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定(部分)
第一章 總則
第一條 為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫(yī)療，享受醫(yī)療保險待遇，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本規(guī)定。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè) 、機關(guān)、事業(yè)單位 、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員適用本規(guī)定。
用人單位及其職工和退休人員參加基本醫(yī)療保險的具體時間由市勞動和社會保障行政部門(以下簡稱市勞動保障行政部門)規(guī)定。
第三條 市勞動保障行政部門主管全市醫(yī)療保險工作，組織實施醫(yī)療保險制度，負責醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查。
區(qū)、縣勞動保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查。
市和區(qū)、縣勞動保障行政部門設(shè)立的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，具體經(jīng)辦醫(yī)療保險工作。
第四條 基本醫(yī)療保險費實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則。基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的原則。基本醫(yī)療保險的保障水平應(yīng)當與本市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應(yīng)。
第五條 本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立大額醫(yī)療費用互助制度，實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法，企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險，鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。
第六條 結(jié)合基本醫(yī)療保險制度的建立，積極推進城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，用比較低廉的費用，為職工和退休人員提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要。
第二章 基本醫(yī)療保險基金
第七條 基本醫(yī)療保險基金應(yīng)當以收定支，收支平衡。
第八條 基本醫(yī)療保險基金由下列各項構(gòu)成：
(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費;
(二)職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
(三)基本醫(yī)療保險費的利息;
(四)基本醫(yī)療保險費的滯納金;
(五)依法納入基本醫(yī)療保險基金的其它資金。
第九條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位和職工應(yīng)當按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用。
第十條 職工按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費。
職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。
職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險費。
無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。
第十一條 本規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險費。
本規(guī)定施行后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。
本規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險費不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補足應(yīng)當由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。經(jīng)勞動保障行政部門認定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險繳費年限。
第十二條 用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險費。
第十三條 基本醫(yī)療保險費繳費比例需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。
第十四條 用人單位應(yīng)當按時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報職工上一年月平均工資，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險繳費工資基數(shù)。
第十五條 用人單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托用人單位的開戶銀行以 “委托銀行收款(無付款期)”的結(jié)算方式按月扣繳。
職工個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。
第十六條 基本醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)籌，分級管理，全部納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。
基本醫(yī)療保險基金要專款專用，不得擠占或者挪用，不得用于平衡財政收支。
第十七條 基本醫(yī)療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第十八條 基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。
第三章 基本醫(yī)療保險個人帳戶
第十九條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當為職工和退休人員建立基本醫(yī)療保險個人帳戶(以下簡稱個人帳戶)。
第二十條 個人帳戶由下列各項構(gòu)成：
(一)職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
(二)按照規(guī)定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費;
(三)個人帳戶存儲額的利息;
(四)依法納入個人帳戶的其它資金。
第二十一條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分按照下列標準劃入個人帳戶：
(一)不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的0。8劃入個人帳戶;
(二)35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的1%劃入個人帳戶;
(三)45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數(shù)的2%劃入個人帳戶;
(四)不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入個人帳戶;
(五)70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入個人帳戶。
第二十二條 個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。
第二十三條 個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫(yī)療保險，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
職工和退休人員死亡時，其個人帳戶存儲額劃入其繼承人的個人帳戶;繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人帳戶存儲額可一次性支付給繼承人;沒有繼承人的，個人帳戶存儲額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第二十四條 失業(yè)人員不繳納基本醫(yī)療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續(xù)使用。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按照失業(yè)保險規(guī)定享受醫(yī)療補助待遇。
第二十五條 參加基本醫(yī)療保險的人員在參保的區(qū)、縣內(nèi)流動時，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系，不轉(zhuǎn)移個人帳戶存儲額;跨區(qū)、縣或者跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系，同時轉(zhuǎn)移個人帳戶存儲額。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十六條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別支付。
第二十七條 基本醫(yī)療保險基金支付職工和退休人員的醫(yī)療費用，應(yīng)當符合本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準。
基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的具體辦法，由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
第二十八條 個人帳戶支付下列醫(yī)療費用：
(一)門診、急診的醫(yī)療費用;
(二)到定點零售藥店購藥的費用;
(三)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用;
(四)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按照比例應(yīng)當由個人負擔的醫(yī)療費用。
個人帳戶不足支付部分由本人自付。
第二十九條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：
(一)住院治療的醫(yī)療費用;
(二)急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;
(三)惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。
第三十條 基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：
(一)在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外;
(二)在非定點零售藥店購藥的;
(三)因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的;
(四)因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;
(五)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;
(六)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的;
(七)按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當由個人自付的。
第三十一條 企業(yè)職工因工負傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費用，按照工傷保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費用，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十二條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。
第三十三條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。
第三十四條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準和最高支付限額需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后，由市勞動保障行政部門發(fā)布。
第三十五條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用設(shè)定結(jié)算期。
結(jié)算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設(shè)定。
第三十六條 在一個結(jié)算期內(nèi)職工和退休人員的醫(yī)療費用，按
醫(yī)院等級和費用數(shù)額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人按照以下比例分擔：
(一)在三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用：
1、起付標準至1萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付80%，職工支付20%;
2、超過1萬元至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%;
3、超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;
4、超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付 5%。
(二)在二級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用：
1、起付標準至1萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付82%，職工支付18%;
2、超過1萬元至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付87%，職工支付13%;
3、超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付92%，職工支付 8%;
4、超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付 3%。
(三)在一級醫(yī)院以及家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用：
1、起付標準至1萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%;
2、超過1萬元至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;
3、超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付 5%;
4、超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付 3%。
(四)退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%。
但基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照比例支付的最高數(shù)額不得超過本規(guī)定第三十三條規(guī)定的最高支付限額。
第五章 補充醫(yī)療保險
第三十七條 建立大額醫(yī)療費用互助制度。大額醫(yī)療費用互助資金按比例支付職工和退休人員在一個年度內(nèi)累計超過一定數(shù)額的門診、急診醫(yī)療費用和超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額(不含起付標準以下以及個人負擔部分)的醫(yī)療費用。參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工和退休人員應(yīng)當參加大額醫(yī)療費用互助，但實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法的用人單位及其職工和退休人員除外。
大額醫(yī)療費用互助辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。
第三十八條 大額醫(yī)療費用互助資金由用人單位和個人共同繳納。用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的1%繳納，職工和退休人員個人按每月3元繳納。大額醫(yī)療費用互助資金在每月繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。
大額醫(yī)療費用互助資金不足支付時，財政給予適當補貼。
大額醫(yī)療費用互助資金繳費比例、繳費金額需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。
第三十九條 大額醫(yī)療費用互助資金實行全市統(tǒng)籌，單獨列帳，納入社會保障基金財政專戶，按照基本醫(yī)療保險基金計息辦法計息。
大額醫(yī)療費用互助資金由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責統(tǒng)一籌集、管理和使用。
第四十條 大額醫(yī)療費用互助資金對符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的大額醫(yī)療費用按照下列辦法支付：
(一)職工在一個年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過2000元的部分，大額醫(yī)療費用互助資金支付50%，個人支付50%。
(二)退休人員在一個年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過1500元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付60%，個人支付40%;70周歲以上的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付70%，個人支付30%。
(三)大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付職工和退休人員門診、急診醫(yī)療費用的最高數(shù)額為2萬元。
(四)職工和退休人員在一個年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額(不含起付標準以下以及個人負擔部分)的住院醫(yī)療費用，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診醫(yī)療費用，大額醫(yī)療費用互助資金支付70%，個人支付30%。但大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付最高數(shù)額為10萬元。
第四十一條 參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在本企業(yè)職工工資總額4%以內(nèi)的部分，列入成本。
補充醫(yī)療保險辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。
第四十二條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助待遇，具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后施行。
第四十三條 對于享受本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障的職工和退休人員，在個人負擔的醫(yī)療費用上給予照顧。
本市設(shè)立特困人員醫(yī)療救助資金，有關(guān)部門應(yīng)當采取措施，多方籌集資金，解決特困人員因醫(yī)療費支出過大造成的困難。
第六章 醫(yī)療管理
第四十四條 本市醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度。按照“就近就醫(yī)、方便管理”的原則，職工和退休人員可選擇3至5家定點醫(yī)療機構(gòu)，由所在單位匯總后，報單位所在地區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)籌確定。定點專科醫(yī)療機構(gòu)和定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)為全體參保職工和退休人員共同的定點醫(yī)療機構(gòu)。
職工和退休人員患病時，按照規(guī)定持醫(yī)療保險憑證到本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診，也可憑定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師開具的處方到定點零售藥店購藥。
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